高齡老人白內(nèi)障術(shù)后前房出血原因分析及護(hù)理對策

李桂榮 吳學(xué)今

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院眼科，廣西 南寧 530021）

前房出血是白內(nèi)障術(shù)后常見并發(fā)癥之一，經(jīng)過及時妥善處理，對白內(nèi)障術(shù)后的視力恢復(fù)不會造成影響。但是，若延誤治療，出血長時間不吸收，可導(dǎo)致繼發(fā)性青光眼、角膜血染等，對視力造成永久性的損害。本研究對96例高齡白內(nèi)障手術(shù)患者病歷資料進(jìn)行回顧性分析。探討相應(yīng)的預(yù)防措施及護(hù)理對策，現(xiàn)將報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

96例均為我院2005年5月至2006年11月住院的80歲以上高齡白內(nèi)障手術(shù)患者。96例132眼中，39例41眼中發(fā)生術(shù)后前房出血，其中男16例，女23例，左眼18例，右眼21例，年齡80～101歲。伴有原發(fā)性青光眼4例，高血壓病15例，抗青光眼術(shù)后5例，糖尿病11例，陳舊性葡萄膜炎伴虹膜事粘連7例。雙眼出血2例，單眼出血37例。前房出血時間大部分在術(shù)后1～2d發(fā)生，也有術(shù)后第5天前房出血患者；根據(jù)前房積血的液平面測定前房出血量：1mm 者25眼，2mm 者11眼，3mm者2眼，＞5 mm者3眼；積血吸收時間2d～14d；36眼（87.6%）一周內(nèi)吸收。

1.2 方法

39眼均予以制動休息，36眼配合靜脈或口服血栓通治療，3眼配合安絡(luò)血和止血敏治療，1眼于術(shù)后第3天行前房沖洗術(shù)。

2 結(jié) 果

39眼出血全部吸收治愈，無一眼復(fù)發(fā)?；颊哂?9眼（70.7%）出院時視力達(dá)0.5以上。

3 原因分析

3.1 合并疾病

合并有糖尿病、高血壓、血液病等疾病的患者易發(fā)生前房出血。本組39例中伴有糖尿病11例，伴有高血壓病15例。原因可能是合并糖尿病患者的虹膜異常新生血管易破裂致前房出血，高血壓易引起動脈硬化，血管彈性差，血流阻滯，血循環(huán)障礙，使虹膜血管易破裂前房出血。

3.2 術(shù)前用藥

合并有高血壓病、冠心病的患者均服用小劑量阿司匹林預(yù)防血栓發(fā)生。本組1例患者術(shù)前停服阿司匹林3d后檢測PT、APTT及血小板計數(shù)均正常，但術(shù)后仍發(fā)生前房出血。1例術(shù)前長期服用阿司匹林的患者停藥10d后施行白內(nèi)障手術(shù)，術(shù)后雙眼均出血。在高齡白內(nèi)障患者中另有7例是在停用阿司匹林2周以上才施行手術(shù)，術(shù)后無前房出血。原因可能是阿司匹林雖然有降低血小板的聚集，并不影響血小板的生成及內(nèi)、外源性凝血機(jī)制檢測，故凝血酶原時間（PT），活化部分凝血活酶時間（APTT）均可正常[1]。陳暉等[1]指出，已受阿司匹林影響的血小板生成需11d，擇期手術(shù)患者應(yīng)在停服阿司匹林兩周后進(jìn)行手術(shù)。

3.3 切口因素

我科的手術(shù)方法是角鞏膜隧道亞大切口，術(shù)后不縫合切口，若術(shù)中止血不良，則切口出血易滲入前房；若患者術(shù)后揉眼、碰傷、咳嗽、大聲談笑等，易引起切口變形或裂開，發(fā)生前房再出血。本組因鞏膜切口出血滲入前房14眼（其中1例無意識揉眼，2例咳嗽，1例便秘，2例大聲談笑、情緒激動）引起前房積血?？梢娗胺糠e血的常見原因是切口出血滲入前房。

3.4 虹膜、睫狀體損傷

前房出血的常見原因還有虹膜、虹膜后粘連、睫狀體損傷。由于白內(nèi)障手術(shù)多選擇固定穿刺點，易導(dǎo)致器械直接損傷虹膜、睫狀體或牽拉虹膜損傷睫狀體，尤其在后房型人工晶狀體縫線固定術(shù)中更易損傷睫狀體。本組7例7眼行后房型人工晶狀體縫線固定術(shù)，均為睫狀溝固定，本組7例8眼行虹膜后粘連分離術(shù)，均為虹膜后粘連患者。

3.5 手術(shù)前、后眼壓控制不良

本組1例白內(nèi)障合并青光眼患者，術(shù)后發(fā)生前房出血，與術(shù)前藥物控制眼壓不良有關(guān)。術(shù)前眼壓高易致眼球充血，睫狀體血管通透性增加易引起球內(nèi)毛細(xì)血管破裂引起眼內(nèi)出血。而術(shù)后眼壓偏低或過低，可能出現(xiàn)血管反射性擴(kuò)張，或術(shù)后炎癥反應(yīng)致毛細(xì)血管擴(kuò)張等均可引起前房出血。

3.7 術(shù)后護(hù)理不當(dāng)

由于術(shù)后護(hù)理不當(dāng)，患者過早彎腰低頭取拿東西，及煙熏術(shù)眼后揉眼，因此引起眼球壓力增高，球內(nèi)出血，致前房積血。

4 前房出血對眼部的損害及處理

周建新等[2]認(rèn)為前房出血時間不長，前房出血量＜1/2前房，多數(shù)患者可自行吸收不需特殊治療，如前房出血量＞1/2前房，易引起高眼壓、角膜內(nèi)皮功能異常、角膜血染等，可作前房沖洗，應(yīng)用房水生成抑制藥、β受體阻滯劑、至高滲劑等。而趙春杰[3]指出，術(shù)后雙眼包扎，不散瞳不縮瞳，半臥位休息應(yīng)用酚磺乙胺止血，并用抗生素及激素預(yù)防眼內(nèi)感染，前房積血均完全吸收，明顯提高視力。本組1眼術(shù)后第1天前房出血7mm，眼壓11.6kPa，經(jīng)止血、降眼壓、活血化瘀積極治療，術(shù)后3d眼壓又回升至9.9kPa，前房出血無明顯吸收，行前房沖洗，前房出血明顯吸收，視力0.5。1例1眼反復(fù)出血，出血量2～4mm，經(jīng)止血、活血化瘀、休息等處理，9d后出血吸收，無再出血，視力0.6。

5 護(hù)理對策術(shù)前護(hù)理

5.1 心理護(hù)理

通過與患者溝通，詳細(xì)說明疾病的情況、手術(shù)過程、術(shù)后注意事項等，使患者對病情及預(yù)后有充分的了解，患者能很好地配合治療和護(hù)理，有利于疾病的好轉(zhuǎn)，避免并發(fā)癥的發(fā)生。

5.2 有合并癥患者的護(hù)理

①糖尿病患者：入院前測指血微量血糖，血糖水平達(dá)到11mmol/L以上時，白內(nèi)障手術(shù)的并發(fā)癥明顯增加，是血糖在11mmol/L以下的糖尿病患者的4倍。因此我們將術(shù)前空腹血糖控制在7mmol/L以下，餐后2h血糖控制在10mmol/L以下。為便于及時掌握病情，病房購置了血糖儀，由護(hù)士直接為患者測指血快速血糖。②心血管疾病患者：做好全身及?？茩z查，了解患者全身情況及用藥情況，入院前詢問患者服藥史，服用阿司匹林者應(yīng)停服兩周以上。入院后監(jiān)測血壓每日二次，待血壓控制在19/12kPa以下時再行手術(shù)。③患有慢性支氣管炎患者，要隨天氣變化增減衣服，防止著涼。合理搭配飲食，一般給予高蛋白、高熱量易消化飲食，病情嚴(yán)重者給予藥物治療，至病情平穩(wěn)，無癥狀發(fā)作。術(shù)前一日告知患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后注意事項。

5.3 術(shù)后護(hù)理

①常規(guī)護(hù)理及生活護(hù)理：向患者詳細(xì)說明術(shù)后1～3d的術(shù)后注意事項，臥床休息，制動，勿揉術(shù)眼、擠眼、過度擺動頭部。同時給患者戴眼科專用眼罩以防止術(shù)眼遭碰撞及擠壓造成出血或再出血。伴有高血壓病或糖尿病患者，密切監(jiān)測其血壓、血糖。若欲咳嗽、打噴嚏，可張口做深呼吸[4]。生活上，對血糖升高者按糖尿病食譜，適當(dāng)活動，應(yīng)用胰島素的患者注意低血糖發(fā)生。飲食易消化、高維生素的食物，保持大便通暢，忌辛辣食物，禁用煙、酒，避免血管擴(kuò)張，加深眼部出血，忌用硬食，因牙齒的震動可通過骨傳到眼部引起出血。避免著涼感冒、咳嗽，因咳嗽易使眼壓突然增高誘發(fā)出血。②體位護(hù)理：半臥位時由于血液重力作用貼附虹膜表面及前房角，使接觸面積增大，有利于前房血液的吸收，早期應(yīng)半臥位休息。后期可采用左右交替?zhèn)扰P位，充分利用全象限房角排出積血。劉魯霞[5]的研究指出取半臥位頭部抬高，平臥或兩邊交替?zhèn)扰P位為最佳體位。③出院指導(dǎo)：出院后囑患者2個月內(nèi)每1～2周復(fù)查，有不適及時就診。并囑患者繼續(xù)滴眼藥水，保持眼部清潔。勿揉擦眼睛，避免低頭彎腰使眼部充血、加壓，不做重體力勞動，避免碰撞，

[1] 陳暉,戴春梅,彭懷燕,等.服用微量阿司匹林患者術(shù)前凝血功能的檢測與評價[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2003,20(7):548-549.

[2] 周建新,李敏.白內(nèi)障術(shù)后前房出血原因分析[J].廣西醫(yī)學(xué),2006,28(2):257-258.

[3] 趙春杰.白內(nèi)障術(shù)后非手術(shù)因素所致前房積血的藥物治療[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志, 2007,10(4):431.

[4] 包著妍,朱莉青.糖尿病性白內(nèi)障手術(shù)前后護(hù)理體會[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2005,21(18):2504-2505.

[5] 劉魯霞.兒童外傷性前房出血的治療及護(hù)理[J].護(hù)理研究,2002,16(4):203.