106例老年股骨粗隆間骨折手術治療療效分析

尹艷麗 李相卿

（山東昌邑市人民醫(yī)院，山東 昌邑 261300）

股骨粗隆間骨折是老年人的常見病，股骨粗隆間骨折因接觸面大、血運豐富、容易愈合，但治療不當常常導致骨折畸形愈合，傷肢短縮、跛行，嚴重的長期臥床，喪失活動能力。老年人多合并有內科疾病，有的受傷前肢體已不同程度地喪失自主活動，早期常出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，死亡率高。我科自2008年8月至2011年1月手術治療老年人股骨粗隆間骨折106例，平均年齡76歲。現(xiàn)整理分析手術治療方法的療效，以探討更適合于老年人股骨粗隆間骨折的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科自2008年8月至2011年1月從收治的老年股骨粗隆間骨折病例中選擇106例行手術治療。年齡63～88歲，平均76歲。男70例，女36例。左側66例，右側40例。受傷原因：走路摔傷73例，騎自行車或三輪車摔傷20例，車禍傷13例。合并內科疾病71例，占66.9%，其中心腦血管系統(tǒng)最多，分別為高血壓37例，冠心病16例，腦血管后遺癥10例，糖尿病6例，慢支性肺氣腫2例。

1.2 治療方法

1.2.1 手術治療

本組106例，入院后均行下肢牽引制動，完善相關檢查，3d內手術。手術在骨科牽引床上進行，術中C型臂X線機指導骨折復位及固定。動力髖螺釘（DHS）固定69例，采用髖外側入路，將骨外側肌從后緣適當剝離顯露股骨粗隆，置入DHS；Gamma釘和PFN固定27例，采用股骨大粗隆近側入路，鈍性分離臀中肌達大粗隆頂點，髖內收位置入Gamma釘和PFN。3枚空心釘固定10例，均行股外側上端小切口。

1.2.2 圍手術期處理

所有患者術前30min應用抗生素，至術后3～5d。術后第1天取半臥位，指導做下肢的肌肉收縮練習，2周后坐床邊練習膝關節(jié)的屈伸，6～8周架拐不負重行走，12～16周逐漸棄拐活動。

2 結 果

106例患者均行手術內固定。平均手術時間：DHS 70min、Gamma釘和PFN 90min、空心釘50min。平均術中出血量：DHS 190mL、Gamma釘和PFN 200mL，空心釘30mL。術后傷口無感染。平均住院時間16d。106例均獲得6～12個月的隨訪，骨折平均愈合時間DHS 14周，Gamma釘和PFN 14周，空心釘12周，無骨折不愈合和延遲愈合。遠期髖內翻畸形愈合2例，為Ⅱ型骨折，空心釘固定，DHS固定1例（Ⅲ型）。DHS固定中動力螺釘外移，骨折遠端內移者3例。所有手術中未發(fā)生斷釘、頭頸釘切出和股骨干骨折。髖關節(jié)功能正常82例，輕度跛行22例，活動差2例。

3 討 論

3.1 老年人股骨粗隆間骨折的一般特點

老年人多伴有骨密度降低，骨強度下降，出現(xiàn)不同程度的骨質疏松。老年人多伴有內科疾病，可進一步影響骨密度。如糖尿病影響骨代謝，使骨密度降低；偏癱等腦血管病、心肝腎功能不全、貧血、慢支性肺氣腫等，可限制患者活動，導致廢用性骨強度下降；有糖皮質激素治療史者，也可影響骨密度。老年人的上述骨骼特點使之遭受輕度的暴力即可引起骨折，其中股骨粗隆間骨折是常見類型[1]。骨折后臥床不起，常出現(xiàn)并發(fā)癥，威脅老年人的生命，國外報道死亡率為10%～20%。常見的死因有支氣管肺炎、心力衰竭、腦血管意外及肺栓塞等。傳統(tǒng)的骨牽引治療易導致畸形愈合，且臥床時間長、并發(fā)癥多。目前手術內固定治療得到了很大的發(fā)展，然而老年人多伴有骨質疏松，術后內固定容易失效，導致肢體傷殘的比率仍存在。

3.2 老年人股骨粗隆間骨折手術治療的目的及時機

手術治療的目的是使骨折獲得即時的穩(wěn)定，早期活動，減少臥床并發(fā)癥。粗隆間骨折后堅強的內固定和早期活動被認為是標準的治療方法。聶軍[2]等總結手術治療高齡髖部骨折198例，平均年齡85.2歲，對比90歲以上和90歲以下兩組手術1年后的隨訪，并發(fā)癥無明顯差異，這個結果與Shah統(tǒng)計相似，并提出高齡不是影響手術效果的因素，預防和控制內科疾病及相關并發(fā)癥是影響療效的關鍵。因此，在患者全身情況允許的情況下，應積極選擇手術內固定治療。

3.3 老年人股骨粗隆間骨折治療方法的選擇[3]

①對無合并內科疾病的、受傷前活動量大的患者，應積極選擇手術治療，DHS固定作為首選，對粉碎的不穩(wěn)定性骨折，即Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型和粗隆下骨折、反粗隆間骨折選擇Gamma釘和PFN固定。②對合并內科疾病的IA、IB、Ⅱ型可行3枚空心釘或Gamma釘固定，對粉碎的不穩(wěn)定性骨折適用Gamma釘和PFN固定，骨折達功能復位即可，不必過分強求解剖復位以減少手術創(chuàng)傷和手術時間。③有嚴重的內科疾病不能耐受手術者或傷前肢體功能不全者應選擇骨牽引治療，可不顧及骨折畸形愈合，盡早坐床或坐輪椅活動，以減少臥床并發(fā)癥。④有嚴重的骨質疏松者，為避免術中骨質劈裂及術后內固定失效，應慎重選擇內固定治療。⑤對不接受手術治療者，應采取正確的骨牽引治療。

3.4 注意術后肢體的保護，制定個性化的肢體功能恢復訓練

手術內固定只是獲得即時的骨折穩(wěn)定，在骨折愈合前不合理的活動，常常引起骨折畸形愈合、釘板拔出、再骨折。應該仔細分析骨折的類型，骨質量如何、術前肢體功能如何、骨折是否穩(wěn)定、復位是否完全、內固定是否牢固，從而制定個性化的肢體功能訓練，以恢復骨折前的行走和全部功能。鼓勵患者盡早坐起，做股四頭肌收縮和足趾、踝關節(jié)的屈伸練習，以減少肌肉萎縮，防止關節(jié)僵硬。傷口愈合后，可坐床面練習膝關節(jié)屈伸，注意避免側臥及傷肢內收。老年人多有骨質疏松，骨愈合慢，高齡患者體力差、神經反應降低，為避免術后內固定失效、再骨折，不適宜過早下地活動，6～8周架拐行走比較安全，10～12周可棄拐逐漸恢復行走。

[1] 文良元.骨質疏松與老年髖部骨折[J].中華骨科雜志,2002,22(9):542.

[2] 夏軍.手術治療高齡髖部骨折的圍手術期并發(fā)癥[J].中華骨科雜志,2005,25(10):591-594.

[3] 張經緯.股骨轉子間骨折不同手術方法比較[J].中華骨科雜志,2005,25(1):7-11.