兩種麻醉方法在關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用觀察

魏海軍

（鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院麻醉科，河南 鄭州 450000）

隨著醫(yī)療水平的提高和醫(yī)療設(shè)備的改進(jìn)，關(guān)節(jié)置換手術(shù)在臨床上越來越廣泛的開展應(yīng)用，成為罹患髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等大關(guān)節(jié)疾病患者的有效治療手段。髖、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)本身以及麻醉方式均會(huì)對(duì)患者全身狀態(tài)造成較大的影響，且這種影響在老年患者中尤其明顯。老年患者的心、腦、腎等重要臟器隨年齡增加功能均有不同程度的減退，代償能力降低，儲(chǔ)備功能降低，對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受能力也有不同程度的降低。如何保持老年患者麻醉和手術(shù)過程中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，使患者平安度過手術(shù)期，減少術(shù)中和術(shù)后不良事件發(fā)生對(duì)麻醉醫(yī)師來說是個(gè)較大的挑戰(zhàn)，相應(yīng)地，尋找安全有效的麻醉方式也成為臨床熱門研究課題。本文回顧觀察了我科2009年7月至2011年4月間采用全身麻醉和蛛網(wǎng)膜下腔麻醉進(jìn)行髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療的88例患者的麻醉效果，結(jié)果滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所觀察病例為我科2009年7月至2011年4月間收治的擇期行下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，其中行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者57例，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)31例，ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)?；颊咧心行?9例，女性39例，年齡42～87歲，平均年齡（67±11.3）歲，患者肝腎功能均正常。將88例患者隨機(jī)分為兩組，A組給予全身麻醉，共44例，行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)30例，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)14例。B組給予蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，共44例，行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)27例，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)17例。入選患者排除標(biāo)準(zhǔn)：有全身麻醉和蛛網(wǎng)膜下腔麻醉禁忌者。兩組患者年齡、性別、術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備情況差異均無顯著性。

1.2 麻醉方法

全身麻醉：患者手術(shù)前一天晚上給予安定片5～10mg口服，以緩解因手術(shù)帶來的焦慮，保證充足的睡眠。進(jìn)入手術(shù)室后給予面罩吸氧，開放上肢靜脈輸液通道，監(jiān)測(cè)呼吸、脈搏、血壓、心電圖、血氧飽和度等基礎(chǔ)生命體征。麻醉前肌注苯巴比妥鈉2mg/kg、阿托品0.0lmg/kg；全麻誘導(dǎo)藥物選擇為咪達(dá)唑侖0.1mg/kg、芬太尼3μg/kg、丙泊酚（0.5～1.0）mg/kg和阿曲庫銨0.8mg/kg。采用氣管插管呼吸機(jī)控制呼吸，吸入氧濃度100%，呼吸參數(shù)設(shè)置潮氣量（8～10）mL/kg，呼吸頻率（10～12）次/分，呼吸比1∶2，調(diào)節(jié)潮氣量與呼吸頻率使呼氣末二氧化碳分壓維持在（35～45）mmHg。根據(jù)患者的臨床指征調(diào)控麻醉深度，用微量泵持續(xù)靜脈泵注麻醉藥物維持麻醉深度，每小時(shí)泵入丙泊酚（4～8）mg/kg、阿曲庫銨0.5mg/kg、瑞芬太尼9μg/kg。手術(shù)過程中維持血壓波動(dòng)不超過基礎(chǔ)值的20%。手術(shù)結(jié)束，患者自主呼吸恢復(fù)、神志恢復(fù)清醒、測(cè)SpO2≥95%、舉臂＞3s時(shí)可拔除氣管插管，蘇醒延遲者給予納洛酮促醒。

蛛網(wǎng)膜下腔麻醉：蛛網(wǎng)膜下腔穿刺成功后，注入布比卡因混合液15 mg（0.75%布比卡因注射液2m1+10%葡萄糖注射液lml），依手術(shù)需要緩慢調(diào)節(jié)麻醉平面，一般達(dá)胸10左右水平，不超過胸6水平。術(shù)畢拔除氣管插管條件同全麻組。

觀察兩組患者術(shù)中麻醉效果、血壓變化情況、失血量、術(shù)后并發(fā)癥等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，所有計(jì)量數(shù)據(jù)描述均采用（±s）表示，采用兩組樣本均數(shù)比較的t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

①所有患者術(shù)中麻醉效果滿意，未發(fā)生躁動(dòng)不適，未使用輔助鎮(zhèn)靜藥物，兩組間麻醉效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；②術(shù)中A組于麻醉誘導(dǎo)時(shí)有15例患者出現(xiàn)了低血壓，其中3例血壓下降超過了基礎(chǔ)值的30%，立刻給予靜脈補(bǔ)液和小劑量麻黃堿8～10mg靜脈滴注，患者血壓回升；B組有6例患者術(shù)中出現(xiàn)了低血壓，但無嚴(yán)重低血壓情況出現(xiàn)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；所有低血壓和心動(dòng)過緩患者經(jīng)補(bǔ)液或藥物治療后迅速恢復(fù)正常，無持續(xù)性低血壓和心動(dòng)過緩發(fā)生。③兩組患者術(shù)中失血量分別為A組（497.5±77.9）mL和B組（457.4±101.6）mL，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。④術(shù)后A組有3例、B組有2例患者在拔管時(shí)出現(xiàn)了應(yīng)激性的血壓增高，給予烏拉地爾處理后好轉(zhuǎn)，兩組患者均未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。

3 討 論

關(guān)節(jié)置換手術(shù)主要應(yīng)用于下肢的髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換，此類手術(shù)創(chuàng)傷大、失血多，且接受手術(shù)的多數(shù)為老年患者。老年患者一方面由于身體各組織器官生理功能減退，另一方面常常伴有不同程度的心腦血管、糖尿病、肺氣腫等疾患，對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受能力下降，因而麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)普遍高于年輕人[1]。施行該類手術(shù)前，麻醉醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)了解患者的全身情況，對(duì)麻醉及手術(shù)耐受性做出正確評(píng)價(jià)，合理制定麻醉方案，選擇合適的麻醉方法，以提高麻醉和手術(shù)的安全性。關(guān)節(jié)置換術(shù)多數(shù)情況下為擇期手術(shù)，因此，對(duì)于合并有其他疾病的患者，術(shù)前應(yīng)積極治療，使并存疾病得到良好的控制也有助于提高手術(shù)的安全性。如對(duì)合并有高血壓的患者進(jìn)行抗高血壓治療，口服抗高血壓藥物持續(xù)到手術(shù)當(dāng)日的早晨；對(duì)合并心肌梗死的患者，應(yīng)盡量在心肌梗死恢復(fù)6個(gè)月后施行手術(shù)，以減少心臟意外；風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者常常有激素治療史，圍手術(shù)期應(yīng)給予患者足量激素作為替代治療等。

本研究選擇了全身麻醉和蛛網(wǎng)膜下腔麻醉兩種麻醉方法。對(duì)于關(guān)節(jié)置換手術(shù)尤其是老年患者選擇何種麻醉方式目前臨床上尚無定論，以往認(rèn)為蛛網(wǎng)膜下腔麻醉會(huì)產(chǎn)生持續(xù)而嚴(yán)重的低血壓，不適用于老年手術(shù)患者。但近些年來隨著一些毒性低、具有動(dòng)靜分離特點(diǎn)的新型麻醉藥的問世，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉越來越多的應(yīng)用于老年人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[2-4]，且收到了良好的效果。對(duì)于老年尤其是合并有其他疾病的患者，選擇簡(jiǎn)單的麻醉方法能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生。老年患者因其神經(jīng)系統(tǒng)退行性變，腦脊液壓力降低，容量減少，只需少量的局麻藥即可獲得滿意的麻醉效果。采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，因穿刺部位低，穿刺針徑細(xì)，對(duì)組織損傷小，平面易控制，一次性給藥即可完成手術(shù)，避免了硬膜外置管損傷脊髓、脊神經(jīng)根和脊膜。另有研究表明蛛網(wǎng)膜下腔麻醉可以有效抑制創(chuàng)傷性刺激向中樞傳導(dǎo)，減少了手術(shù)帶來的應(yīng)激性反應(yīng)。應(yīng)用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉還可使感覺阻滯平面局限，避免了因麻醉平面擴(kuò)散而引起的呼吸、循環(huán)抑制以及血壓的波動(dòng)，降低了不良反應(yīng)的發(fā)生，故選用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉施行下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種較好的方法。

而全身麻醉則具有使患者意識(shí)記憶短暫?jiǎn)适?，便于進(jìn)行呼吸和循環(huán)管理等特點(diǎn)，能夠減輕手術(shù)給患者帶來的精神創(chuàng)傷。但是，本文觀察發(fā)現(xiàn)應(yīng)用全身麻醉術(shù)中低血壓出現(xiàn)機(jī)率高于蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，尤其易發(fā)生于麻醉誘導(dǎo)期及誘導(dǎo)后手術(shù)開始前。及時(shí)給予補(bǔ)液和小劑量麻黃堿靜脈滴注能糾正低血壓，防止不良反應(yīng)發(fā)生。全身麻醉和蛛網(wǎng)膜下腔麻醉術(shù)中失血量無明顯差異，術(shù)后兩組患者均無明顯并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，使用全身麻醉和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉施行關(guān)節(jié)置換手術(shù)均能收到良好的效果，但蛛網(wǎng)膜下腔麻醉在防止術(shù)中低血壓的發(fā)生上效果優(yōu)于全身麻醉。

[1] 莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:1451.

[2] 趙建玲,張勝利.不同比重的布比卡因在老年人髖部手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2008,5(36):40-41.

[3] 周學(xué)蘭,劉海瑞,王琛.蛛網(wǎng)膜下腔與硬膜外阻滯在老年人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用[J].蘇州大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2008,28(4):660-661.

[4] Casati A,Aldegheri G,Vinciguerra E,et al.Randomized comparison between sevoflurane anaesthesia and unilateral spinal anaesthesia in elderly patients undergoing orthopaedic surgery[J].Eur J Anaest hesiol,2003,20(8):640-646.