監(jiān)護(hù)環(huán)境對(duì)患者的負(fù)性影響因素及護(hù)理對(duì)策

王 晴

海南省中醫(yī)院（海南?？?70203）

目前，我國(guó)大多數(shù)地市級(jí)醫(yī)院都設(shè)有ICU，?？瓶剖乙捕嘣O(shè)有危重患者監(jiān)護(hù)病房。使患者能夠得到準(zhǔn)確的生命體征數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)和及時(shí)的治療與護(hù)理措施，有利于提高患者的搶救成功率和疾病康復(fù)水平。但是，監(jiān)護(hù)環(huán)境存在的一些負(fù)性影響因素，也會(huì)給患者的疾病康復(fù)和醫(yī)護(hù)人員的治療搶救工作帶來不利影響，影響重癥監(jiān)護(hù)的最終效果。本文就監(jiān)護(hù)環(huán)境中存在的負(fù)性影響因素及所應(yīng)采取的相應(yīng)護(hù)理措施進(jìn)行探討，以期共同提高對(duì)危重癥監(jiān)護(hù)患者的護(hù)理水平。

1 監(jiān)護(hù)室環(huán)境存在的負(fù)性影響因素

1.1 監(jiān)護(hù)室物理環(huán)境的負(fù)性影響因素（1）聲音：主要包括監(jiān)護(hù)儀器的監(jiān)護(hù)提示聲、報(bào)警聲，工作人員的對(duì)話、操作、查房詢問聲及病區(qū)中監(jiān)護(hù)室所處的地理位置周圍來源的聲音等。在監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)，多數(shù)噪音來自監(jiān)護(hù)儀發(fā)出的警報(bào)聲，其設(shè)置必須能夠被醫(yī)護(hù)人員聽到，但是當(dāng)其加入重癥監(jiān)護(hù)病室內(nèi)其他聲音中時(shí)，監(jiān)護(hù)環(huán)境的噪聲強(qiáng)度可達(dá)45～80dB，而超過60dB時(shí)就會(huì)使患者感到煩躁不安，降低其對(duì)疼痛的耐受閾值，使患者產(chǎn)生較強(qiáng)的壓力感和焦慮感［1］，導(dǎo)致患者的心理緊張。（2）光線：白天監(jiān)護(hù)室內(nèi)較暗的光線、夜間監(jiān)護(hù)室內(nèi)較亮的光線、烤燈刺眼的光線，以及每日應(yīng)用紫外線燈消毒照射等光線刺激，時(shí)間如果較長(zhǎng)，可改變患者的睡眠形態(tài)，給患者造成不舒適感。（3）色彩：監(jiān)護(hù)環(huán)境中的色彩過于刺眼或單一，容易引起心理煩躁和視覺疲勞。（4）床單位設(shè)計(jì)和儀器設(shè)備：床單位如空間狹小，用設(shè)備及儀器設(shè)施擺放在距離病床單位較遠(yuǎn)處，緊急情況下不能夠隨手可取，不能夠立即投入使用，影響對(duì)患者搶救的成功率，延誤搶救時(shí)機(jī)。

1.2 監(jiān)護(hù)室心理環(huán)境的負(fù)性影響因素（1）來自工作人員的負(fù)性心理影響：長(zhǎng)期從事監(jiān)護(hù)室工作的護(hù)士相對(duì)心理穩(wěn)定性較低，敏感性及緊張性較高，在重癥監(jiān)護(hù)室的患者較多時(shí)，護(hù)士工作量超負(fù)荷，容易身心疲憊，易形成一定程度的抑郁、焦慮心理。個(gè)別醫(yī)護(hù)人員對(duì)各種監(jiān)護(hù)搶救儀器的使用和調(diào)整不熟練，或在進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)用物準(zhǔn)備不充分，工作程序不流暢等，均可給患者心理上帶來緊張感和不安全感。醫(yī)護(hù)人員的注意力往往被監(jiān)護(hù)儀所引導(dǎo)，關(guān)注的常常是患者的疾病和損傷，較少與患者溝通交流，則使患者感到醫(yī)護(hù)人員更關(guān)心的是他們身旁的儀器而不是患者本身。（2）來自監(jiān)護(hù)室環(huán)境的負(fù)性心理影響：患者對(duì)監(jiān)護(hù)室環(huán)境感到陌生，對(duì)各種侵入性操作感到不安和恐懼。（3）來自其他危重病員的負(fù)性心理影響：同病室的患者病情惡化、進(jìn)行搶救以及搶救無效或患者死亡等都會(huì)給其他患者造成憂郁和悲觀的負(fù)性心理影響。如果醫(yī)護(hù)人員不能夠充分重視和滿足患者保護(hù)個(gè)人隱私的心理需求、人性化關(guān)懷意識(shí)不足等原因，均可引起患者內(nèi)心的尷尬、窘迫和心理緊張。（4）來自患者家屬的負(fù)性心理影響：由于患者家屬陪伴對(duì)探視陪護(hù)時(shí)間的安排和不理解，在疾病嚴(yán)重性和處理的迫切性問題上患者家屬和醫(yī)護(hù)人員存在認(rèn)識(shí)上的差異，在患者家屬與患者交流后，引起患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的不滿、誤解，甚至產(chǎn)生疑問和不信任，導(dǎo)致患者的不安全感。

1.3 監(jiān)護(hù)室生理環(huán)境和治療操作的負(fù)性影響因素（1）有創(chuàng)監(jiān)護(hù)的負(fù)性影響：最常見的是呼吸機(jī)的有創(chuàng)機(jī)械性損害、通氣過度及呼吸機(jī)插管等對(duì)呼吸道系統(tǒng)造成的機(jī)械性損傷。呼吸機(jī)的應(yīng)用還可導(dǎo)致護(hù)患溝通交流障礙，患者無法及時(shí)有效地反饋生理上的不適，易引起患者的焦慮；其次，應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)由于溫、濕度、抗感染措施的應(yīng)用不當(dāng)?shù)染蓪?dǎo)致呼吸道黏膜屏障抵抗力的降低，增加呼吸道感染的危險(xiǎn)。（2）其他侵入性操作帶來的生理損傷：如氣管切開、氣管插管、鼻飼、保留深靜脈穿刺、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓的測(cè)量、中心靜脈壓的測(cè)量、導(dǎo)尿等有創(chuàng)操作均可給患者造成不同程度生理上的損傷和不適。侵入性護(hù)理操作是使患者感染的主要原因之一，同時(shí)還有潛在的并發(fā)癥危險(xiǎn)，如動(dòng)、靜脈炎，動(dòng)、靜脈血栓，皮下出血，創(chuàng)口滲血等。（3）無創(chuàng)血壓持續(xù)監(jiān)測(cè)袖帶的壓力刺激：監(jiān)測(cè)時(shí)間間隔過短、袖帶包裹過緊等會(huì)給患者造成不適，有時(shí)還可導(dǎo)致袖帶包裹部位出現(xiàn)皮下瘀血點(diǎn)。（4）心電監(jiān)護(hù)電極片的刺激：電極片對(duì)患者皮膚的刺激，導(dǎo)致皮膚出現(xiàn)紅斑、濕疹、瘙癢或過敏等改變，給患者造成生理上的不適。（5）各種引流管的監(jiān)測(cè)及更換不能準(zhǔn)確及時(shí)進(jìn)行：各種引流管引流物及時(shí)準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)是給予正確治療、護(hù)理的依據(jù)，如果護(hù)士對(duì)患者引流管的放置部位、引流目的了解不全面，對(duì)引流液的顏色、性質(zhì)和量的動(dòng)態(tài)變化監(jiān)測(cè)可能出現(xiàn)易判或未能及時(shí)準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)、記錄，都會(huì)給治療護(hù)理帶來一定的困難和阻礙，影響患者的病情康復(fù)。（6）監(jiān)護(hù)室的空氣質(zhì)量控制及監(jiān)測(cè)系統(tǒng)還不夠完善，預(yù)防醫(yī)源性感染措施的執(zhí)行尚待加強(qiáng)。

2 護(hù)理對(duì)策

2.1 保持監(jiān)護(hù)室良好的物理環(huán)境（1）保證監(jiān)護(hù)環(huán)境的安靜：首先，ICU病區(qū)應(yīng)該選擇設(shè)置為一獨(dú)立病區(qū)，遠(yuǎn)離周圍的嘈雜病區(qū)環(huán)境；病區(qū)內(nèi)的危重癥監(jiān)護(hù)病房也應(yīng)有較好的隔音措施；病室的門窗不僅要有良好的隔音效果還要有緩沖關(guān)閉碰撞時(shí)的隔墊。其次，醫(yī)護(hù)人員在監(jiān)護(hù)室應(yīng)做到“四輕”，即說話輕、走路輕、操作輕、開關(guān)門輕；查房時(shí)語言盡量簡(jiǎn)短，語調(diào)柔和親切，聲音的高低以患者可以清楚地聽到為標(biāo)準(zhǔn)，以免打擾其他患者；培養(yǎng)監(jiān)護(hù)室護(hù)士良好的專業(yè)素質(zhì)，遇到問題或緊急情況時(shí)要能保持沉著冷靜，語調(diào)平靜，表達(dá)清楚，切忌驚呼和大聲慌張的問答。第三，做好患者家屬的探視宣教工作；在探視時(shí)間內(nèi)囑其不要大聲喧嘩，走路時(shí)腳步放輕穩(wěn)，避免發(fā)出意外聲響。第四，監(jiān)護(hù)儀聲音的設(shè)置應(yīng)視患者的病情需要而定；有些監(jiān)護(hù)指標(biāo)只需觀察數(shù)值變量的變化，則可視患者病情的需要關(guān)閉聲音系統(tǒng)；監(jiān)護(hù)指標(biāo)的上下限也要視個(gè)體實(shí)際需要設(shè)定，以免因上限指標(biāo)過低或下限指標(biāo)過高引起儀器經(jīng)常地出現(xiàn)報(bào)警聲。（2）減少監(jiān)護(hù)環(huán)境的視覺刺激：首先，保持監(jiān)護(hù)室的光照良好，設(shè)置可以調(diào)節(jié)控制光線的窗簾。其次，在床單位之間設(shè)置活動(dòng)隔簾，保護(hù)患者的個(gè)人隱私，創(chuàng)造屬于患者個(gè)人的治療空間；在對(duì)病情危重的患者進(jìn)行搶救時(shí)，隔簾還可以減少對(duì)其他患者的心理刺激。第三，監(jiān)護(hù)室的儀器擺放要以不過多的占用活動(dòng)空間為原則，避免堆放占用監(jiān)護(hù)室室內(nèi)空間，造成患者心理上的壓抑煩躁。第四，室內(nèi)色彩盡量選用冷色，營(yíng)造安全、寧靜、清爽的空間氛圍，有利于患者安靜休息恢復(fù)健康。（3）減少監(jiān)護(hù)室環(huán)境的嗅覺刺激：對(duì)有高熱、大量汗出、各種滲出液較多、大小便不能控制等情況的患者，尤其要注意及時(shí)更換床單被服，以免產(chǎn)生異味，給患者帶來生理和心理上的不適。保證每日的室內(nèi)空氣的通風(fēng)換氣，保持空氣的清新。（4）配備基本有效并可調(diào)控的溫度濕度調(diào)節(jié)設(shè)施或設(shè)備：調(diào)節(jié)監(jiān)護(hù)室的溫度和濕度，讓患者處于一個(gè)相對(duì)恒定溫度的舒適的環(huán)境中。溫度計(jì)、濕度計(jì)的準(zhǔn)確性要定期檢查，使室內(nèi)濕度保持在55%～65%。有條件的醫(yī)院可配置層流空氣凈化設(shè)備，保證有效的空氣凈化。盡量減少人員出入，進(jìn)出人員必須更換工作服和拖鞋。制定常規(guī)的清潔和通風(fēng)制度，定期對(duì)室內(nèi)空氣采樣作細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌數(shù)量控制在500cfu/m3以內(nèi)［2］，保持室內(nèi)的空氣新鮮。（5）床位空間設(shè)計(jì)和儀器設(shè)備的安置擺放：應(yīng)以最有利于對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)和搶救為目的。病床最好配有腳輪或自控調(diào)適裝置，床頭離開墻壁最少60cm的空隙，以利于緊急救治工作。各種搶救、監(jiān)護(hù)設(shè)置應(yīng)按系統(tǒng)參數(shù)或功能需要分類擺放或安裝在病床的一側(cè)，以便迅速掌握某一儀器的信息；也便于緊急情況下?lián)尵然颊邥r(shí)，各種搶救設(shè)施隨手可及，及時(shí)投入使用，提高搶救成功率。

2.2 建立監(jiān)護(hù)室良好的心理環(huán)境（1）良好溝通：心理護(hù)理可以選擇在做治療或觀察病情的時(shí)間進(jìn)行，對(duì)患者的態(tài)度要做到一視同仁，為患者提供可以信賴的護(hù)理治療工作，得到患者的信任，以此作為建立良好護(hù)患關(guān)系的基礎(chǔ)?？梢圆扇《喾N溝通手段，如采用寫字板、肢體語言、點(diǎn)頭搖頭或手勢(shì)語言等方式同危重的或帶有呼吸機(jī)等有溝通障礙的患者進(jìn)行交流，達(dá)到有效溝通的目的。通過語言解釋、安慰或行為上表達(dá)關(guān)心理解的適當(dāng)方式進(jìn)行心理護(hù)理，引導(dǎo)患者的心理變化朝積極的正?；姆较虬l(fā)展。（2）護(hù)理人員的心理調(diào)節(jié)：護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)采取適當(dāng)措施減輕護(hù)士的心理壓力，減少工作失誤，提高工作效率。愛護(hù)關(guān)心護(hù)士的需要，進(jìn)行及時(shí)有效的溝通，對(duì)于工作出色的護(hù)士給予適當(dāng)?shù)奈镔|(zhì)和精神獎(jiǎng)勵(lì)，保持護(hù)士良好的工作狀態(tài)、穩(wěn)定的情緒，提高監(jiān)護(hù)室護(hù)理質(zhì)量的績(jī)效。

2.3 減少治療操作環(huán)境給患者帶來的負(fù)性影響（1）減少醫(yī)源性感染機(jī)率：病房環(huán)境的墻面、地面、空氣、設(shè)備、用物、床單位等要定期進(jìn)行消毒。治療物品如針頭、注射器、輸液器、霧化吸入管道和口含接口、吸氧管、灌腸器、備皮包、腹帶等盡量使用一次性物品，減少發(fā)生交叉感染的機(jī)會(huì)。公用診療物品如聽診器、血壓計(jì)、體溫計(jì)等要嚴(yán)格消毒。醫(yī)務(wù)人員手部的消毒處理是預(yù)防醫(yī)院性感染的有效途徑。監(jiān)護(hù)室內(nèi)設(shè)有洗手設(shè)施，醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行了診斷、治療、操作、護(hù)理后，在接觸其他患者前進(jìn)行清洗，減少手部的帶菌量，必要時(shí)可戴手套進(jìn)行診療。在有條件的醫(yī)院，醫(yī)務(wù)人員可以備用手部噴霧消毒劑，在每接觸一位患者后均應(yīng)及時(shí)進(jìn)行消毒處理，減少由醫(yī)護(hù)人員手部的交叉接觸造成的院內(nèi)感染機(jī)會(huì)。（2）提高護(hù)理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)：技術(shù)熟練的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行的各種置管操作術(shù)后患者的感染發(fā)生率較低［3］。在護(hù)理管理中要制定出相應(yīng)的護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃、目標(biāo)及考核項(xiàng)目，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化管理，定期考核，使護(hù)士對(duì)于各項(xiàng)工作制度和監(jiān)護(hù)常規(guī)能夠做到人人掌握、規(guī)范落實(shí)。對(duì)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)的患者，要密切觀察電極安放部位的皮膚變化，及時(shí)更換電極；對(duì)既有過敏反應(yīng)又必須使用的患者，電極更換間隔時(shí)間和次數(shù)可視具體情況而定；對(duì)需要血壓監(jiān)測(cè)的患者，時(shí)間間隔的設(shè)置要合理，血壓監(jiān)測(cè)最好不要在有靜脈通道的肢體上測(cè)量；對(duì)安置的引流袋、引流瓶、吸引器等要及時(shí)準(zhǔn)確地記錄，進(jìn)行更換時(shí)，嚴(yán)格按照相應(yīng)的操作要求進(jìn)行，以免引起感染或其他不良的并發(fā)癥。有較多滲出的傷口敷料，要及時(shí)給予換藥。做好口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、晨晚間護(hù)理和其他基礎(chǔ)護(hù)理工作，指導(dǎo)或協(xié)助給予有效的功能鍛煉和體位指導(dǎo)，保證患者對(duì)舒適、整潔和安全的需要。（3）減少獲得性尿路感染的發(fā)生率：嚴(yán)格掌握導(dǎo)尿和留置導(dǎo)尿的適應(yīng)癥，盡可能使用型號(hào)適合患者的雙腔或三腔一次性硅膠氣囊導(dǎo)尿管。盡量縮短留置導(dǎo)尿的時(shí)間，做好尿道口的消毒，每日2次外陰沖洗消毒，不能夠有效阻止尿道口細(xì)菌的定植，可通過將消毒海綿持續(xù)置于尿道外口，有效減少留置導(dǎo)尿引起的尿路感染的發(fā)生。保持集尿系統(tǒng)密閉，使用一次性密閉式集尿袋，集尿袋更換要嚴(yán)格無菌操作。鼓勵(lì)可以進(jìn)食水的患者多飲水，減少膀胱沖洗的次數(shù)。（4）保持呼吸機(jī)的有效性應(yīng)用：采用多種方法預(yù)防、減少和治療應(yīng)用呼吸機(jī)所帶來的并發(fā)癥。積極治療原發(fā)病，盡量縮短機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間，選擇敏感抗生素，積極預(yù)防并發(fā)癥，改善機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高患者的免疫力。需要反復(fù)吸痰的患者，為減少對(duì)呼吸道黏膜的損傷，應(yīng)選擇質(zhì)地偏軟的吸痰導(dǎo)管，吸痰時(shí)負(fù)壓控制在-6.7kPa（兒童控制在-2～-5kPa為宜），每次持續(xù)時(shí)間少于 15s，操作時(shí)動(dòng)作輕柔，緩慢旋轉(zhuǎn)并逐漸退出。對(duì)于機(jī)械通氣患者的呼吸道護(hù)理，仍應(yīng)采用翻身、拍背、吸痰的基本模式，但不宜氣管內(nèi)滴液濕化痰液的護(hù)理方法，如果痰液黏稠不宜吸出，說明濕化器濕化不足，應(yīng)調(diào)節(jié)濕化器的加濕度。

2.4 各種搶救物品的管理合理有序設(shè)專人負(fù)責(zé)管理，每日進(jìn)行檢查，班班交接，及時(shí)補(bǔ)充，隨時(shí)處于備用狀態(tài)。保證所配置備用物品的基數(shù)充足，功能完好。

3 結(jié) 語

危重癥監(jiān)護(hù)室的工作對(duì)護(hù)士在身體素質(zhì)、心理素質(zhì)、一般工作能力及專業(yè)核心能力等方面均有較高的要求。對(duì)醫(yī)護(hù)人員院內(nèi)感染知識(shí)的培訓(xùn)十分重要，樹立院內(nèi)感染監(jiān)控意識(shí)，主動(dòng)遵循感染控制措施，培養(yǎng)一批高素質(zhì)高能力的?？谱o(hù)士，提高監(jiān)護(hù)室護(hù)士的專業(yè)素質(zhì)，是提高監(jiān)護(hù)室護(hù)理整體質(zhì)量的前提要求。院內(nèi)感染的預(yù)防重于治療，全體醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，盡可能減少有創(chuàng)診療措施，規(guī)范抗生素的使用，加強(qiáng)對(duì)長(zhǎng)期住院患者的護(hù)理工作。護(hù)理人員必須掌握各種監(jiān)護(hù)儀器的調(diào)控操作和使用注意事項(xiàng)以及病情變化的基本指標(biāo)和臨床癥狀，要善于發(fā)現(xiàn)監(jiān)護(hù)環(huán)境中存在的各種負(fù)性影響因素并及時(shí)運(yùn)用相關(guān)知識(shí)給予合理有效的解決。

［1］馬敏，侯蘭珍.監(jiān)護(hù)設(shè)備對(duì)病人造成醫(yī)源性損傷的預(yù)防［J］.山西護(hù)理雜志，1996，13（3）：113-114.

［2］胡正紅，李和姐，顧秋瑩.外科重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)院感染因素分析與護(hù)理對(duì)策［J］.上海護(hù)理，2003，3（3）：1-3.

［3］袁康，張延霞，岳素琴.靜脈留置導(dǎo)管感染分析及預(yù)防措施［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2001，11（1）：29.