惡性腸梗阻的中西醫(yī)治療進(jìn)展

馬鳴花 霍介格

1南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院（江蘇南京210028）

2江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（江蘇南京210028）

惡性腸梗阻（MBO）指由惡性腫瘤引起的腸梗阻。晚期腫瘤合并MBO的發(fā)生率約為5%～43%［1］。最易出現(xiàn)MBO的前3種腫瘤分別為卵巢癌、結(jié)直腸癌、胃癌。除腹腔內(nèi)的原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性病灶外，惡性腫瘤治療本身也可以引起MBO。非腫瘤因素（如術(shù)后腸粘連、放療誘導(dǎo)的腸腔狹窄、腹內(nèi)疝等）導(dǎo)致的腸梗阻約占所有MBO的3%～48%。多數(shù)MBO患者處在無(wú)法治愈的晚期或者終末期，臨床治療十分困難［2］。目前西醫(yī)治療主要包括手術(shù)、支架、藥物及其他姑息治療。

1 西醫(yī)治療MBO的現(xiàn)狀

晚期腫瘤合并MBO患者一般情況較差，常無(wú)法耐受手術(shù)，而手術(shù)并發(fā)癥及死亡率亦居高不下［3］，目前對(duì)于是否需要采用手術(shù)的證據(jù)不足，姑息性手術(shù)治療目前還只是經(jīng)驗(yàn)性治療，不同的地區(qū)差異明顯，仍需進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化管理［4］。

近年來(lái)自張性金屬支架（SEMS）的運(yùn)用越來(lái)越受到重視，作為高危患者的非手術(shù)性姑息治療，其成功緩解率已達(dá)到96%［5］。一項(xiàng)回顧性研究表明，與姑息性手術(shù)相比，姑息性支架置入的并發(fā)癥及中位住院時(shí)間明顯低于前者，而長(zhǎng)期生存時(shí)間沒(méi)有顯著差異［6］。然而，目前仍缺乏兩者的前瞻性對(duì)照數(shù)據(jù)，唯一的一個(gè)多中心臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，由于支架組穿孔概率較高而提前關(guān)閉［7］。實(shí)驗(yàn)者認(rèn)為可能與支架的特殊材料有關(guān)，但同樣材料支架的應(yīng)用并沒(méi)有引起相似的穿孔率［8］。目前關(guān)注較多的是“過(guò)渡支架”的運(yùn)用，將MBO的急診手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)橄奁谑中g(shù)，降低急診手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。其技術(shù)成功率及臨床成功率已達(dá)到97%及81%［9］。相比急診手術(shù)，支架置入加擇期手術(shù)雖然沒(méi)有明顯影響長(zhǎng)期生存率，但在平均住院時(shí)間、死亡率、并發(fā)癥方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)［10］。值得提出的是，過(guò)渡支架的運(yùn)用明顯降低了永久性腸造瘺需要，使患者避免了在生命的最后階段既要承受手術(shù)的創(chuàng)傷，又要忍受生活質(zhì)量的下降［11-12］。 Cheung［13］的一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)將 58 例左半結(jié)腸惡性梗阻的患者分為傳統(tǒng)手術(shù)組及過(guò)渡支架加腹腔鏡手術(shù)組，結(jié)果顯示后者的一期手術(shù)成功率明顯高于前者（16∶9，P=0.04），而永久性造瘺率則明顯為低（0：6，P=0.03）。遺憾的是，由于姑息治療的患者在年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、伴隨疾病等方面差異很大，隨機(jī)化方面有著固有的困難，目前仍缺乏多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的數(shù)據(jù)。目前正在進(jìn)行中的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)將過(guò)渡支架加擇期手術(shù)與急診手術(shù)做對(duì)比，評(píng)價(jià)兩者在左半結(jié)腸梗阻的治療中死亡率、并發(fā)癥及所需花費(fèi)［14］，我們期待該試驗(yàn)為我們提供更高水平的證據(jù)。

MBO的藥物治療包括：鎮(zhèn)痛藥、止吐藥、激素類藥物及抗分泌藥物等。對(duì)于MBO的臨床常用藥物，一項(xiàng)系統(tǒng)性分析認(rèn)為，奧曲肽（Octreotid，OC）在緩解癥狀上較東莨菪堿有效，而激素的作用具有爭(zhēng)議性，仍需要進(jìn)一步的研究［15］。OC是人工合成生長(zhǎng)抑素的衍生物，做為神經(jīng)遞質(zhì)及神經(jīng)激素發(fā)揮作用，調(diào)節(jié)胃腸道及胰臟的多肽分泌。它通過(guò)環(huán)磷酸腺苷及鈣調(diào)節(jié)在細(xì)胞水平減少胃腸道內(nèi)容物增加水及電解質(zhì)的吸收，從而打破其擴(kuò)張-分泌-運(yùn)動(dòng)的惡性循環(huán)。由于獨(dú)特的生理學(xué)作用，其在MBO中的治療作用目前已越來(lái)越受到人們的重視。日本2008年的一項(xiàng)研究證實(shí)，OC 300μg/d的劑量是安全有效的，惡心、嘔吐癥狀的臨床緩解率為44%［16］。2010年的一項(xiàng)多中心前瞻性研究從主觀癥狀的改善上驗(yàn)證了這一點(diǎn)，56%的患者生活質(zhì)量評(píng)分提高，而未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)［17］。

MBO的西醫(yī)治療還包括全腸外營(yíng)養(yǎng)、鼻胃管引流等，但常由于花費(fèi)巨大、操作困難、給患者帶來(lái)較大痛苦等原因而在臨床運(yùn)用中受限。而包括中藥口服、灌腸、外敷、針灸等手段在內(nèi)的中醫(yī)治療，在MBO的姑息性治療中具有一定的優(yōu)勢(shì)。

2 中醫(yī)學(xué)對(duì)MBO的認(rèn)識(shí)及治療進(jìn)展

MBO屬中醫(yī)學(xué)“關(guān)格”、“腸結(jié)”范疇。 《醫(yī)貫》載“關(guān)格者，粒米不欲食，渴喜茶水飲之，少頃即吐出，復(fù)求飲復(fù)吐。飲之以藥，熱藥入口即出，冷藥過(guò)時(shí)而出，大小便秘，名曰關(guān)格。關(guān)者下不得出也，格者上不得入也”。MBO病位在腸，屬腑，“六腑以通為用”，各種因素致腸腑氣機(jī)阻滯，氣血不暢，進(jìn)而產(chǎn)生梗阻表現(xiàn)，加上久病、高齡等因素，多存在氣血不足或陰液耗傷的表現(xiàn)，因此在辨證上有著虛實(shí)夾雜、各有所偏的特點(diǎn)。治療上在以通為要的基礎(chǔ)上，也需結(jié)合患者的病情、體質(zhì)等辨證治療。

2.1 辨證中藥內(nèi)服由于腸梗阻患者常見(jiàn)痛、脹、吐、閉四大主癥，故傳統(tǒng)湯劑口服的給藥方法受到限制。對(duì)于早期的不完全性腸梗阻，癥狀較輕者，可辨證口服中藥湯劑治療。朱翔等［18］在對(duì)照組常規(guī)禁食，禁水，予靜脈補(bǔ)液，營(yíng)養(yǎng)支持，維持水/電解質(zhì)及酸堿平衡的基礎(chǔ)上加用溫陽(yáng)降逆方口服治療胃癌伴發(fā)不全性腸梗阻，組方為熟附子、牛蒡子、制香附、山慈菇各10g，肉桂（研末）、莪術(shù)各20g，生牡蠣（打碎先煎）30g，炮穿山甲15g，枳殼、蒼耳子各6g，濃煎至50mL。不拘次數(shù)，少量頻服，每日1劑。結(jié)果經(jīng)中藥治療后嘔吐程度明顯降低，KPS及QOL評(píng)分明顯提高，且前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后31例中有25例梗阻再通，且梗阻持續(xù)時(shí)間較對(duì)照組縮短。叢珊亭等［19］以大承氣湯口服加保留灌腸為主治療惡性腫瘤并發(fā)急性腸梗阻，組方為大黃15g（后入），芒硝 10～15g，厚樸 30g，炒萊菔子 30g，枳實(shí) 10g，桃仁 10g，赤芍 10g。結(jié)果39例患者中 29例完全緩解，7例行急診手術(shù)，3例自行出院。其中l(wèi)3例2d內(nèi)緩解，10例3d內(nèi)緩解，有效率達(dá)74.1%。

2.2 中藥灌腸中藥灌腸是指應(yīng)用中藥煎湯取汁，待藥汁冷卻到一定溫度后灌入直腸，通過(guò)黏膜吸收來(lái)治療疾病的一種外治方法。直腸組織具有選擇性吸收和排泄的半透膜及豐富的靜脈叢，藥物由腸壁半透膜吸入，通過(guò)門靜脈及下腔靜脈進(jìn)入體循環(huán)，作用于人體內(nèi)病灶，并且通過(guò)腸道滲透作用而起局部效果。左明煥等［20］對(duì)76例因各種原因不能接受手術(shù)治療的MBO患者在接受肥皂水灌腸、胃腸減壓等保守治療3d無(wú)效的情況下給予中藥灌腸，組方為生大黃 10g（后下），芒硝（分沖）9g，枳實(shí) 12g，厚樸15g，白花蛇舌草30g，半枝蓮30g。結(jié)果76例患者中30例完全緩解，32例好轉(zhuǎn)，總有效率81.6%，用藥后肛門排氣排便最短為3h，最長(zhǎng)為 70h，無(wú)效 14例（18.4%），均為高位梗阻，14例無(wú)效的患者，在觀察期間病情未出現(xiàn)明顯惡化。藥效學(xué)研究表明，大承氣湯及其制劑除了具有瀉下、通便，促進(jìn)和改善胃腸運(yùn)動(dòng)障礙，增加胃腸激素和消化液分泌的作用外，還有顯著的抗感染、抗炎、解熱、抗氧化、提高機(jī)體免疫力，以及抑制內(nèi)毒素產(chǎn)生致炎因子等作用［21］。結(jié)合MBO的病理生理過(guò)程，大承氣湯在MBO的各個(gè)環(huán)節(jié)都起著遏制作用，從而終止其擴(kuò)張-分泌-運(yùn)動(dòng)的惡性循環(huán)。吳丹紅等［22］對(duì)52例腹腔惡性腫瘤手術(shù)后粘連性腸梗阻患者進(jìn)行了隨機(jī)觀察研究。治療組在常規(guī)對(duì)癥處理的基礎(chǔ)上加用小承氣湯加味灌腸治療，組方為大黃（后入）20g，枳實(shí)20g，厚樸20g，桃仁 15g，牡丹皮 15g，蒲公英 30g。 上藥加水 1000mL，煎至400mL，每次200mL，分上、下午2次保留灌腸，每次保留30min。每日1劑，療程1周。結(jié)果治療組治愈率（76.9%）明顯高于對(duì)照組（46.2%）；治療組有效率（96.2%）也明顯高于對(duì)照組（73.1%）。傳統(tǒng)灌腸存在滴入速度快、壓力大、對(duì)腸道刺激性大等缺點(diǎn)［23］。目前臨床主要采取肛滴的方法，以吸痰管代替?zhèn)鹘y(tǒng)醫(yī)用肛管，以輸液方式取代傳統(tǒng)推注方式，使藥液盡可能與腸壁接觸，在腸內(nèi)保留時(shí)間延長(zhǎng)；同時(shí)由于減慢滴入速度，使藥液在單位時(shí)間內(nèi)流入腸內(nèi)的量減少，從而減少了排便反射的出現(xiàn)及對(duì)肛周刺激和腸黏膜的損傷，在對(duì)MBO的治療中優(yōu)勢(shì)明顯［24］。對(duì)于梗阻癥狀較輕，一般條件允許的情況下，可在給予中藥灌腸的基礎(chǔ)上，適當(dāng)結(jié)合靜脈化療，可明顯改善預(yù)后。周浩等［25］將44例癌性不完全性腸梗阻患者分為治療組和對(duì)照組。治療組辨證應(yīng)用中藥導(dǎo)管滴入結(jié)合化療，對(duì)照組以大承氣湯經(jīng)導(dǎo)管滴入治療，7d為1個(gè)療程，均治療12個(gè)療程，觀察治療前后的梗阻癥狀評(píng)分與KPS評(píng)分的變化情況。結(jié)果治療組梗阻癥狀緩解有效率為55%，高于對(duì)照組的25%；治療組治療后 KPS為（68.50±10.89）分，與治療前比較水平相近。結(jié)果表明，中藥導(dǎo)管滴入結(jié)合化療對(duì)癌性不完全性腸梗阻，有緩解梗阻癥狀、改善患者生活質(zhì)量的作用。

2.3 中藥外敷本法以臍療為主，屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)透皮給藥的范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為神闕穴位于臍中，“為五臟六腑之本”、“元?dú)鈿w臟之根”，可溫補(bǔ)、調(diào)理脾胃，溫經(jīng)通絡(luò)理腸。瞿媛媛等［26］對(duì)30例結(jié)腸癌術(shù)后腸梗阻患者在常規(guī)采用禁食或少量流質(zhì)飲食，維持水/電解質(zhì)和酸堿平衡等對(duì)癥處理的基礎(chǔ)上予以中藥外敷治療。組方為生大黃 50g，大腹皮 50g，延胡索 50g，丹參 50g，當(dāng)歸 30g，赤芍 30g，蜈蚣 3條，制附子 50g，肉蓯蓉 50g，肉桂末 3g（另包），生甘草30g。上述藥濃煎收膏，將藥膏均勻地涂抹于紗布上，另包肉桂末涂于藥膏上，以神闕穴為中心，敷于腹部，外用寬膠布固定，并用溫水袋熱敷，每次約50～60min，每日3次，2d換1次藥。結(jié)果痊愈l8例，好轉(zhuǎn)10例，無(wú)效2例，總有效率為93.33%。

2.4 針灸聯(lián)合灌腸針灸可通過(guò)對(duì)穴位的刺激，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。常用穴位有足三里，上、下巨虛，公孫，天樞等，配穴可選內(nèi)關(guān)、關(guān)元等。手法多以瀉法為主，強(qiáng)刺激，虛證者可加灸法或溫針。針灸禁用于腸梗阻并大量腹水，腹部張力過(guò)大者，以及皮下及腹壁廣泛腫瘤種植浸潤(rùn)者，多與中藥灌腸或外敷等一起使用。許春明等［27］將MBO患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組采用常規(guī)治療，治療組加用大承氣湯加味煎湯灌腸，配合針刺加電針治療。根據(jù)梗阻改善情況判斷療效，結(jié)果對(duì)照組42例，無(wú)顯效病例，有效8例，總有效率19.04%；治療組56例，顯效14例，有效23例，總有效率66.07%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。丁蓉等［28］將36例MBO患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各18例，對(duì)照組單用對(duì)癥支持治療，治療組加用針刺聯(lián)合中藥（木香、沉香、烏藥、枳實(shí)、紅藤、大黃等）肛滴。結(jié)果治療組總有效率88.89%，對(duì)照組總有效率61.10%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 語(yǔ)

晚期腫瘤合并MBO的患者，就其治療的目標(biāo)而言，改善生活質(zhì)量是第1位的，延長(zhǎng)生存時(shí)間是第2位的。宜遵循個(gè)體化姑息治療的原則，根據(jù)疾病的階段、預(yù)后、進(jìn)一步接受腫瘤治療的可能性、全身情況及患者的意愿制定方案。對(duì)于MBO的治療而言，目前很多前瞻性試驗(yàn)都為非對(duì)照試驗(yàn)，評(píng)估的也是單一的治療方法。由于缺少足夠的證據(jù)，雖然可以選擇的方法很多，但療效確切的較少，這種情況在中醫(yī)治療方面表現(xiàn)的尤為突出。因此，精心設(shè)計(jì)臨床試驗(yàn)，建立統(tǒng)一規(guī)范的中西醫(yī)治療模式是目前MBO治療較為迫切的任務(wù)。

中醫(yī)藥治療MBO有一定的優(yōu)勢(shì)，特別是對(duì)于晚期腫瘤伴有多發(fā)轉(zhuǎn)移的完全性腸梗阻。中醫(yī)藥除了口服途徑之外，還應(yīng)充分發(fā)揮中醫(yī)藥外治法的特色，包括中藥灌腸、外敷、針灸等。目前中醫(yī)藥治療MBO的基礎(chǔ)研究方面非常欠缺，開(kāi)展中醫(yī)治療MBO藥理、藥效學(xué)的研究及針灸治療本病的機(jī)理研究能為MBO的治療提供更好的理論依據(jù)。

［1］Krouse RS.Surgical management of malignant bowel obstruction［J］.Surg Oncol Clin N Am，2004，13（3）：479-490.

［2］Krouse RS.Surgical palliation of bowel obstruction［J］.Gastroenterol Clin N Am，2006，35（1）：143-151.

［3］Ripamonti CI，Easson AM，Gerdes H.Management of malignant bowel obstruction［J］.Eur J Cancer，2008，44（8）：1105-1115

［4］Roeland E，von Gunten CF.Current concepts in malignant bowel obstruction management［J］.Curr Oncol Rep，2009，11（4）：298-303.

［5］Baron TH.Colonic stenting：a palliative measure only or a bridge to surgery?［J］.Endoscopy，2010，42（2）：163-168.

［6］Faragher IG，Chaitowitz IM，Stupart DA.Long-term results of palliative stenting or surgery for incurable obstructing colon cancer［J］.Colorectal Dis，2008，10（7）：668-672.

［7］Van Hooft JE，F(xiàn)ockens P，Marinelli AW，et al.Early closure of a multicenter randomized clinical trial of endoscopic stenting versus surgery for stage IV left-sided colorectal cancer［J］.Endoscopy，2008，40（3）：184-191.

［8］Repici A，De Caro G，Luigiano C，et al.Wall Flex colonic stent placementformanagementofmalignantcolonic obstruction：aprospective study at two centers［J］.Gastrointest Endosc，2008，67（1）：77-84.

［9］Fregonese D，Naspetti R，F(xiàn)errer S，et al.Ultraflex precision colonic stent placement as a bridge to surgery in patients with malignant colon obstruction［J］.Gastrointest Endosc,2008，67（1）：68-73.

［10］Tilney HS，Lovegrove RE，Purkayastha S，et al.Comparison of colonic stenting and open surgery for malignant large bowel obstruction ［J］.Surg Endosc，2007，21（2）：225-233.

［11］Farrell JJ.Preoperative colonic stenting：how，when and why?［J］.Curr Opin Gastroenterol，2007，23：544-549.

［12］Trompetas V.Emergency management of malignant acute left-sided colonic obstruction［J］.Ann R Col Surg Engl，2008，90（3）：181-186.

［13］Cheung HY，Chung CC，Tsang WW，et al.Endolaparoscopic approach vs conventional open surgery in the treatment of obstructing left-sided colon cancer：a randomized controlled trial［J］.Arch Surg.2009，144（12）：1127-1132.

［14］Van Hooft JE，Bemelman WA，Breumelhof R，et al.Colonic stenting as bridge to surgery versus emergency surgery for management of acute left-sided malignant colonic obstruction：a multicenter randomized trial（Stent-in 2 study）［J］.BMC Surg，2007，7（1）：12.

［15］Mercadante S，Casuccio A，Mangione S.Medical treatment for inoperable malignant bowel obstruction：a qualitative systematic review［J］.J Pain Symptom Manage，2007，33(2)：217-223.

［16］Shima Y，Ohtsu A，Shirao K，et al.Clinical efficacy and safety of octreotide （SMS201-995） in terminally Ill Japanese cancer patients with malignant bowel obstruction［J］.Jpn J Clin Oncol，2008，38（5）：354–359.

［17］Hisanaga T，Shinjo T，Morita T，et al.Multicenter prospective study on efficacy and safety of octreotide for inoperable malignant bowel obstruction［J］.Jpn J Clin Oncol，2010，40（8）：739–745.

［18］朱翔，方明治，吳焰林，等.中藥治療胃癌伴發(fā)不全性腸梗阻療效觀察［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2004，31（12）：1011-1012.

［19］叢珊亭，畢文，李文美.大承氣湯治療惡性腫瘤并發(fā)急性腸梗阻39例臨床觀察［J］.中華腹部疾病雜志，2005，5（7）：512-513

［20］左明煥，李泉旺，孫韜，等.中藥灌腸治療癌性腸梗阻76例臨床觀察［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2007，22（9）：654-655.

［21］張保國(guó)，梁曉夏，劉慶芳.大承氣湯現(xiàn)代藥效學(xué)研究［J］.中成藥，2009，31（9）：1427-1430.

［22］吳丹紅，陳乃杰，陳云鶯，等.小承氣湯加味灌腸治療腹腔腫瘤手術(shù)后粘連性腸梗阻 26 例［J］.福建中醫(yī)藥，2009，40（6）：46.

［23］戴文俊.癌性不全腸梗阻灌腸方法的研究［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2008，7（1）：58-59.

［24］潘迎英.中藥肛滴治療癌性腸梗阻 58 例［J］.中醫(yī)研究，2008，21（11）：42-43.

［25］周浩，鄭堅(jiān)，沈克平，等.辨證應(yīng)用中藥導(dǎo)管滴入結(jié)合化療治療癌性不完全性腸梗阻臨床研究［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2008，42（6）：37－39.

［26］瞿媛媛，楊新中.中藥外敷治療結(jié)腸癌術(shù)后腸梗阻30例［J］.吉林中醫(yī)藥，2006，26（2）：31.

［27］許春明，顧紅芳，丁令池，等.中藥灌腸加針灸治療癌性腸梗阻56例［J］.南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，24（6）：419-420.

［28］丁蓉，霍介格，王小寧，等.針刺配合六磨湯肛滴治療惡性腸梗阻18 例［J］.陜西中醫(yī)，2010，31（2）：208-209.