謝昌仁老中醫(yī)治療急難雜癥舉隅

周玉麟

江蘇省宜興市人民醫(yī)院（江蘇宜興214200）

謝昌仁主任醫(yī)師系江蘇省名老中醫(yī)，全國首批500名老中醫(yī)師承指導(dǎo)老師之一，終身享受國務(wù)院特殊津貼的中醫(yī)專家，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研60余載，學(xué)驗(yàn)俱豐。擅長治療急重癥、內(nèi)科及婦科雜癥，藥簡而效宏。筆者有幸隨師學(xué)習(xí)，受益匪淺。本文就其治療某些急難雜癥的經(jīng)驗(yàn)作一簡要介紹。

1 濕 溫

夏某，女性，45歲，1997年9月10日初診。西醫(yī)診斷為傷寒?；颊甙l(fā)熱9d而稽留不退，微惡寒，汗出不多，遍體酸楚，胸悶欲吐，飲食不思，小便短黃，大便溏，舌苔垢膩，脈濡滑。謝老認(rèn)為此為濕邪夾滯，互阻中焦，太陽表邪郁遏，太陰里濕彌漫。屬濕溫之證。治宜宣散表邪，淡滲利濕。處方：藿梗9g，佩蘭6g，豆卷10g，光杏仁 10g，炒薏苡仁 10g，白蔻仁 2g，滑石 10g，通草 5g，茯苓10g，陳皮5g，姜半夏10g，炒茯苓6g。每日1劑，水煎分服。連服3劑。二診：藥后得微汗，胸悶身楚略減，但發(fā)熱延綿未退，昨起突轉(zhuǎn)寒戰(zhàn)，繼而高熱，體溫高達(dá)39.5℃（腋溫），汗出熱輕，胸悶嘔惡，口苦而干，渴不多飲，寒熱往來2次，苔淡黃垢膩，脈弦滑帶數(shù)。此時(shí)表證已解，邪達(dá)膜原，少陽樞機(jī)不利。治宜疏利和解，方用達(dá)原飲加減：檳榔10g，草果3g，知母6g，厚樸 6g，柴胡10g，姜半夏 10g，黃芩 9g，赤茯苓 10g，青皮、陳皮各 5g，藿梗 10g，六一散（包）10g。連服2劑后寒熱暫退，身汗津津，胸悶減輕，嘔惡亦止，口干思飲，大便溏解，日行2次，小便色黃量多，苔黃稍退，脈濡而滑數(shù)。此時(shí)血培養(yǎng)示傷寒桿菌生長。膜原之邪外達(dá)，陽明濕熱未清。治宜清熱利濕，和解少陽。處方：柴胡10g，黃芩6g，姜半夏 10g，赤茯苓 10g，厚樸 5g，雞蘇散（包）10g，藿梗 6g，枳殼5g，炒黃連3g，青皮、陳皮各5g，共服3劑。三診：藥后發(fā)熱未起，胸暢思食，二便通暢，苔薄黃，脈濡滑。濕熱之邪漸化，再以苦化淡滲之劑肅清余邪。經(jīng)治后血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰。

按：本案為一較典型的濕溫病。謝老認(rèn)為濕溫病即濕熱兼挾之病。初診時(shí)濕邪在表，郁阻中焦，故用宣表淡滲之劑。用藿梗、豆卷、蔻仁、滑石、通草等淡滲利濕清熱藥物。二診時(shí)表證已除，濕熱之邪內(nèi)阻少陽，邪達(dá)膜原，故見往來寒熱，纏綿不已。此時(shí)汗之不解，下之當(dāng)失治，謝師緊緊抓住“邪在膜原”之辨證要點(diǎn)，采用疏利和解之劑，破戾氣所治，除伏邪盤距，使邪氣破潰，遠(yuǎn)離膜原，而發(fā)熱得退。后以苦化和解淡滲之劑以盡全功。正如《溫疫論》指出：“邪在膜原，正當(dāng)經(jīng)胃交關(guān)之所，故為半表半里。此邪不在經(jīng)，汗之徒傷表氣……又不可下，此邪不在里，下之徒傷胃氣……宜達(dá)原飲”。在長期臨床實(shí)踐中，謝師遵循古訓(xùn)，用之于今，曾治療數(shù)十例傷寒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等引起的高熱及不明原因發(fā)熱，按中醫(yī)辨證乃為邪達(dá)膜原之熱，均以達(dá)原飲加減治療而愈。謝師認(rèn)為治療關(guān)鍵在于辨證施治，其具體加減如下：熱盛者，常與清脾飲合參；往來寒熱明顯者，多與小柴胡湯合用；兼表者，配豆卷、連翹以透達(dá)；濕重者，加杏仁、薏苡仁、白蔻仁以芳化；有痰者，佐大貝母、瓜蔞皮以化痰；納呆者，增焦山楂、六曲消食化滯。方中原有白芍，因恐其酸斂，多不用之。

2 便 血

吳某，男性，32歲，1993年7月1日初診。就診當(dāng)日上午突然解柏油樣便約600g，伴胃脘疼痛，納谷減少。查大便隱血（++++）?；颊?985年起即有胃脘痛病史，鋇餐診斷為“十二指腸球部潰瘍”。至謝師處求治。癥見面色少華，神倦乏力，口干喜熱飲，四肢欠溫，大便如柏油狀，日行1次，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈濡。查體：Bp13.3/8.9kPa，劍突下輕壓痛，腸鳴音亢進(jìn)。謝師認(rèn)為證屬久痛入絡(luò)，脾胃虛弱，中陽不運(yùn)，氣不攝血，血從下溢。治宜益氣攝血，方用自擬潰瘍止血方：黃芪15g，太子參12g，白術(shù)6g，炙甘草5g，當(dāng)歸 6g，白芍 10g，阿膠珠 10g，地榆炭 10g，側(cè)柏炭 10g，烏賊骨12g，煅龍骨、煅牡蠣各15g。每日1劑，水煎分服。連服2d。另吞服自擬潰瘍止血粉（藥物組成為烏賊骨3份、白及粉2份、參三七粉1份，共研成極細(xì)末）10g，每日3次。二診：藥后大便轉(zhuǎn)黃，隱血轉(zhuǎn)陰，上腹部無不適，精神轉(zhuǎn)佳，納谷也香。

按：便血屬血證范疇。謝師曾觀察200余例以黑便為主訴的便血患者，按中醫(yī)分型，約3/4屬脾胃虛寒型，1/4屬肝胃不和型。前者臨床多見，即所謂“陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢也”。謝師對此證多以益氣護(hù)膜攝血為大法。經(jīng)驗(yàn)方潰瘍止血方中以參、芪、術(shù)、草甘溫，補(bǔ)脾益氣；白芍酸苦微寒、斂陰和營；當(dāng)歸、阿膠珠養(yǎng)血止血，和營定痛；地榆、側(cè)柏二炭微寒，涼血止血；烏賊骨收斂止血，并具護(hù)膜制酸止痛之效；煅龍骨、煅牡蠣固脫止血。全方不溫不燥，不寒不膩，具有健脾益氣、養(yǎng)血止血、和營定痛之功效。潰瘍止血粉中烏賊骨功可收斂止血，制酸止痛，對胃脘痛伴吞酸、噯氣、便血者頗有功效；白及收斂，藥性黏澀，止血頗佳；參三七既可止血，又可活血散瘀定痛，合而成方，收斂止血，生肌護(hù)膜，收效較佳。臨床治愈率達(dá)98%。另外謝師對肝胃不和者，在潰瘍止血方中去芪、術(shù)、歸之甘溫，加川連、吳茱萸、白芍取戌已丸意；兼胃氣上逆加陳皮、半夏、枳殼和胃降逆；嘔血便血并見者，則以降氣清火之黃連溫膽湯、瀉心湯加減。同時(shí)配服愈合潰瘍粉（藥物組成為烏賊骨 40g，浙貝母 10g，沉香 3g，坎臍 5條，參三七 8g，紫丹參12g，茯苓15g。共研極細(xì)末。餐前1h服之，每服3～5g，溫開水送下）和胃止痛，護(hù)膜止血，且可愈合潰瘍面，實(shí)有佳效。

3 石 淋

張某，男性，45歲，1994年10月20日初診。患者平素常進(jìn)滋補(bǔ)厚味，近3d時(shí)感腰部酸脹，小溲時(shí)解而不爽。昨晚起右腎區(qū)絞痛陣作，難以忍受。腹部平片示右輸尿管上段有結(jié)石陰影。癥見右腰部酸脹，小溲不爽，苔淡黃，脈弦小。謝師認(rèn)為此系濕熱久蘊(yùn)凝為結(jié)石，阻于水道，氣化不利。治宜清熱利濕、通竅排石，處方：石韋 12g，瞿麥 12g，萹蓄 12g，甘草梢 15g，赤芍 10g，澤瀉12g，赤茯苓 12g，海金砂 12g，雞內(nèi)金 6g，柴胡 10g，枳殼 10g，車前子（布包）12g。每日1劑，水煎分服。連服5劑。二診：服上藥4劑后，突感小腹絞痛，繼而尿血，尿道刺痛，須臾排出豌豆?fàn)罱Y(jié)石1枚，頓時(shí)如釋重負(fù)，諸癥悉減。后經(jīng)B超復(fù)查輸尿管已無結(jié)石存在。

按：石淋多由下焦?jié)駸崽N(yùn)結(jié)煎煉乃成砂石，清利通淋排石為其治療大法。謝師嘗屢治本病，并搜集驗(yàn)案多例，總結(jié)出本病的治療經(jīng)驗(yàn)。本病有虛實(shí)之分，對于實(shí)證，以通利排石為法，選瞿麥、萹蓄、車前子、赤茯苓、甘草梢清利濕熱；赤芍、枳殼、海金砂、金錢草、雞內(nèi)金通竅排石。倘伴有腎陰不足，則用六味地黃滋腎，加清熱排石之劑；腎陽或腎氣不足，則用桂附八味，再加排石之藥。其中石韋、冬葵子為謝老必用之藥。謝師認(rèn)為該病尚有兩大主要兼癥：一為腎絞痛，此時(shí)應(yīng)配以疏通清利之法。多以柴胡四逆散為主。柴胡配枳殼（實(shí)）疏利氣機(jī)，一升一降；芍藥配甘草酸甘化陰，緩急止痛；痛甚時(shí)可加延胡索、川楝子。一為腎盂積水，本癥的形成乃結(jié)石阻滯，水氣內(nèi)停，應(yīng)輔以化氣行水之法。若是濕熱偏重者，可用滋腎通關(guān)丸；若因腎虛氣化無力，則宜予濟(jì)生腎氣丸，同時(shí)治療結(jié)石，可獲良好效果。