顏乾麟教授理氣法治療心律失常經(jīng)驗(yàn)介紹

潘 新韓天雄張 怡李青卿

1上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院（上海200021）

2同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院（上海200072）

3同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院（上海200092）

心律失常是指心臟的頻率和節(jié)律發(fā)生紊亂，屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”范疇。顏乾麟教授擅長氣血辨證，認(rèn)為心律失常雖表現(xiàn)為心的功能失常，但氣滯血瘀才是導(dǎo)致心律失常的主要原因。故在治療心律失常時以活血化瘀為主，配以疏肝、化痰、溫陽、安神等法，尤其應(yīng)重視理氣藥在治療心律失常中的應(yīng)用?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 治心悸重理氣的理論基礎(chǔ)

1.1 心悸病之氣血辨證氣為血帥，血的運(yùn)行有賴于氣機(jī)的升降出入運(yùn)動。因此心要發(fā)揮正常功能首先有賴于氣機(jī)通暢。氣機(jī)失調(diào)氣血失和，則會導(dǎo)致臟腑功能紊亂，進(jìn)而出現(xiàn)功能低下和病理障礙，所以從氣血角度辨證，可以把握疾病的整體病機(jī)，治療中通過疏通氣血就可調(diào)整臟腑功能活動，使其從病理狀態(tài)轉(zhuǎn)至正常生理狀態(tài)，從而達(dá)到治愈疾病的目的。治療氣血失和之證應(yīng)先治氣，只有氣機(jī)調(diào)暢，血行才能通達(dá)，此點(diǎn)在心系疾患中更為突出。因此，顏師提出氣滯導(dǎo)致血瘀才是引起心律失常的根本原因。

1.2 心悸虛證與五臟之氣的關(guān)系心悸虛證患者主要因氣、血、陰、陽虧損，使心失滋養(yǎng)而致心悸。《靈樞·邪客》謂“心者，五臟六腑之大主也，故悲哀憂愁則心動，心動則五臟六腑皆搖”。心與五臟關(guān)系密切，《醫(yī)貫》謂“凡脾、胃、肝、膽……各有一系，系于包絡(luò)之旁，以通于心”。

1.3 心悸實(shí)證與氣機(jī)異常的關(guān)系心悸實(shí)證患者主要因痰火擾心、水飲上凌或心血瘀阻、氣血運(yùn)行不暢所致。又因氣為血帥，氣滯可使津停成痰，也可使血澀成瘀，亦可化火，灼液成痰，終致痰瘀交阻氣機(jī)不暢，形成心悸。

可見心悸的病因無論虛實(shí)皆與氣血密不可分，而又以氣為帥。當(dāng)前醫(yī)家習(xí)慣采用活血化瘀法治療心悸，但顏師依據(jù)“氣為百病之長”之說指出，治心悸不能心病治心，見血治血，而是治血首治氣，使氣機(jī)調(diào)暢，氣和則血和。必須重視理氣藥的運(yùn)用，只有善于利用氣與血的協(xié)同關(guān)系，才能取得事半功倍的療效。

2 治心悸重理氣的具體運(yùn)用

2.1 逍遙散的應(yīng)用心與五臟關(guān)系密切。肝體陰而用陽，既貯有形之血，又疏無形之氣，是以血為本，以氣為用，故可斡旋敷布一身之陰陽氣血。心主血，藏血脈之氣，與肝在生理上息息相通。若肝藏血失司，疏泄失常，人體氣血運(yùn)行不利，進(jìn)而損及心脈。心主神明，肝藏魂，若憂思惱怒，情志內(nèi)傷，致肝氣郁結(jié)，則氣血運(yùn)行失于正常而心中悸動不安。再者，肝為木臟，心為火臟，根據(jù)五行學(xué)說，木能生火，肝為心之母，子病治母。因肝主疏泄，故肝之治在疏不在補(bǔ)，逍遙散功效恰在于此。顏師運(yùn)用逍遙散，既遵古訓(xùn)，又有發(fā)揮：（1）方中芍藥與白術(shù)改為赤白芍與蒼白術(shù)，融養(yǎng)血活血，健脾祛濕于一方，蒼白術(shù)同用乃顏氏獨(dú)創(chuàng)之經(jīng)驗(yàn)，取“補(bǔ)脾不如健脾，健脾不如醒脾”之意；（2）薄荷不后下，取其祛風(fēng)通頭目、疏肝利氣血之功，而非解表之力；（3）恐柴胡劫傷肝陰，常仿葉天士之法用桑葉、牡丹皮代之。

2.2 枳殼配桔梗的應(yīng)用心主血脈生理功能的正常與肺朝百脈及肺主治節(jié)生理功能密切相關(guān)，全身的血液均通過百脈而匯聚于肺，可見肺與周身百脈和血液運(yùn)行有密切關(guān)系。因此血液運(yùn)行的基本動力在于心氣的推動，同時還賴于肺氣的敷布和調(diào)節(jié)。因有形之血的運(yùn)行，有賴于無形之氣的推動，而肺主司呼吸且主一身之氣。肺朝百脈的生理意義，正是強(qiáng)調(diào)肺氣對血液運(yùn)行的輔助和促進(jìn)作用。顏師認(rèn)為脈來和緩有力是心系正常的表現(xiàn)，而這又與“肺主治節(jié)”功能的正常密不可分，再次體現(xiàn)了肺氣對血液循行的輔助和促進(jìn)作用。肺失宣肅，或肺氣虛弱，日久不愈，治節(jié)失司可影響心主血脈的功能，妨礙血液的正常循行，嚴(yán)重時則引起血行瘀阻，以致出現(xiàn)心律失常而見脈來促或結(jié)代。枳殼，《本草備要》引《本草綱目》言“時珍曰：殼、實(shí)上世未分，魏晉始分用。潔古、東垣始分殼治上，實(shí)治下。海藏始分殼主氣，實(shí)主血。然仲景治上焦胸痹、痞滿用枳實(shí)，諸方治下血痢疾、腸秘后重用枳殼，則實(shí)不獨(dú)治下，而殼不獨(dú)治高也。蓋自飛門至魄門，皆肺主之，三焦相通，一氣而已”；而《本草求真》云“桔梗專入肺，兼入心胃，辛苦而平。按書既載能引諸藥上行，又載能以下氣，其義何居？蓋緣人之臟腑胸膈，本貴通利，一有寒邪阻塞，則氣血不通”；《本經(jīng)疏證》又云“氣海腸胃之氣皆不行，于是驚恐與悸作焉。驚者氣亂也，恐則氣下也，悸者氣不行，則水內(nèi)侵心也。桔梗……是開內(nèi)之滯，通其出之道也……氣通則陽旺陰消”。 恰是針對胸痹心悸陽微陰弦之病機(jī)。臨證常用質(zhì)地輕揚(yáng)、氣味輕薄之桔梗以宣透通達(dá)，歸經(jīng)入肺，有助于恢復(fù)肺的宣降本性，配伍枳殼苦泄辛散、行氣導(dǎo)滯以升降氣機(jī)，一升一降，調(diào)暢氣機(jī)，開通胸陽，行氣活血，正所謂“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”。此藥用于治療冠心病胸悶、胸痛、心悸等，常能收到滿意療效。

2.3 柴胡配枳殼的應(yīng)用《素問·五臟生成》篇曰“氣行乃血流”；《血證論》謂“運(yùn)血者則是氣”。氣機(jī)的調(diào)暢對保證血液運(yùn)行有著重要意義。若情志怫郁，氣機(jī)不暢，則血液運(yùn)行必將凝滯，瘀血乃生。肝主疏泄，斡旋周身陰陽氣血，使人的精神活動、水谷運(yùn)化、氣機(jī)流布皆宣通條達(dá)。一旦肝失常度，影響氣之流通，可形成局部或全身的氣機(jī)不暢或阻滯，造成氣滯血瘀，諸疾叢生。故治瘀必先理氣，氣行則血流自暢，治療中可通過疏暢氣機(jī)，達(dá)到活血化瘀的目的。理氣諸藥中推崇柴胡。柴胡辛行苦泄，善條達(dá)肝氣，疏肝解郁，擅長治療氣滯不暢諸癥。肝之疏泄生理得復(fù)，則氣通血活。桔梗味辛、苦，性微溫，《本經(jīng)》謂“主治胸脅痛如刀刺，腹?jié)M，腸鳴幽幽，驚恐悸氣”。世人只重其入肺經(jīng)，卻不曉驚恐悸氣亦其所主。張志聰在《本草崇原》釋曰“驚恐悸氣，少陰病也。心虛則驚，腎虛則恐，心腎皆虛則悸。桔梗得少陰之火化，故治驚恐悸氣”。柴胡疏肝郁理肝氣，肝為心之母臟，母旺則子?。唤酃Ｐ?，肺為心之克我之臟，肺金得桔梗則少陰之火化，不致克乘已虛之心火，故驚恐悸氣得治。

故枳殼配桔梗與柴胡配桔梗治療心悸，實(shí)為從肝肺治心，由氣治血。肺以宣降為常，肝以升發(fā)為順，由于肺主氣，肝藏血，故肝肺的升降實(shí)質(zhì)上也是氣血的升降。若肝氣橫逆，肺失宣降，則一身氣血皆滯。因此，對肝肺升降失常的調(diào)理，也是調(diào)理氣血的一個重要方面。心主血脈，亦即“血府”，此法究其本源出自血府逐瘀湯，能調(diào)暢氣機(jī)，開通胸陽，有行氣活血之妙，調(diào)暢氣機(jī)以化瘀，祛瘀通絡(luò)以達(dá)心脈和平。

3 典型案例

楊某，男性，76歲，2009年4月9日初診。以“反復(fù)心悸2年余，加重1周伴胸悶”入院。患者有冠心病史多年，近年來反復(fù)心悸，上午發(fā)作明顯，1周來心悸頻繁發(fā)作，伴有胸悶，無胸痛，心煩易怒，喜嘆息。入夜不安，易驚醒，胃納一般，二便調(diào)暢，舌淡紅，苔薄黃，脈弦而結(jié)代。2009年3月18日查Holter示多源房早（3206次），房早成對，短陣陣發(fā)性和非陣發(fā)性房速（6陣，散發(fā)，由3-22次心搏組成）；心電圖示ST-T改變。西醫(yī)診斷為冠心病，心律失常；中醫(yī)診斷為心悸；辨證屬肝郁氣滯，心脈失常。治療宜疏肝解郁，養(yǎng)血安神。予逍遙散合甘麥大棗湯加減：茯苓、淮小麥各 30g，赤芍、白芍、靈芝、柏子仁、丹參各 15g，柴胡、當(dāng)歸、石菖蒲、蒼術(shù)、白術(shù)、紅棗各10g，生蒲黃9g，枳殼、桔梗各6g，炙甘草5g，薄荷3g。每日1劑。服藥2周復(fù)診訴心悸明顯好轉(zhuǎn)，胸悶減輕，惟夜間入睡困難。原方去石菖蒲、生蒲黃，加黃連，肉桂。2009年5月19日復(fù)查Holter示房早945次。加減服藥1月后心悸胸悶消失，夜間入眠安睡。

按：患者思有所慮，精神抑郁，以致肝氣郁滯，氣血失暢，肝失疏泄，不能藏魂；氣滯血瘀，心脈受阻，心失所養(yǎng)，故見心悸；心不藏神，瘀阻血脈，心神失養(yǎng)而失眠?！爸尾”厍笥诒尽?。氣血失和為其本，故治血首應(yīng)治氣，氣機(jī)調(diào)暢，氣和則血和。再者肝為木臟，心為火臟，根據(jù)五行學(xué)說，木能生火，肝為心之母，顏師治心病，子病治母，故予逍遙散疏肝理氣，甘麥大棗湯養(yǎng)血安神。 方中枳殼與桔梗宣胸中大氣，柴胡配桔梗，兼顧母臟與克我之臟，使氣血調(diào)達(dá)、以致和平。全方突顯理氣以和血脈，此乃顏師治療心律失常注重理氣之臨床經(jīng)驗(yàn)，也是顏師氣血辨證思想的充分體現(xiàn)。