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    鼻內(nèi)鏡下鼻丘入路開放額竇手術(shù)體會

    2011-02-11 18:32:02孫秀國
    中國醫(yī)藥指南 2011年32期
    關(guān)鍵詞:徑路隱窩開口

    孫秀國

    (山東省商河縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉科,山東 濟南 251600)

    額竇引流通道狹長,氣房多,解剖變異大,操作難度高,且毗鄰前顱底、眶紙板、篩前動脈等重要結(jié)構(gòu),操作不慎易引起嚴重并發(fā)癥,術(shù)后額竇口極易狹窄或閉鎖導(dǎo)致額竇引流障礙,手術(shù)失敗[1];但鼻丘氣房位于最前端而且是最恒定的額隱窩氣房[2-8]。我們選擇一部分病人采用鼻內(nèi)鏡下鼻丘入路開放額竇手術(shù),取得較好效果,總結(jié)如下。

    1 資料與方法

    我院自2008年7月至2010年7月,于全麻鼻內(nèi)鏡下單純經(jīng)鼻丘徑路開放額竇手術(shù)11例,其中男7例,女4例,年齡23~67歲,全組鼻竇炎合并鼻息肉7例,霉菌性額竇炎2例,額竇或額篩竇黏液囊腫2例(術(shù)后均行病理檢查確診)。本組全部病例術(shù)前均行鼻竇CT檢查,選擇的均是鼻丘氣房發(fā)育較好(額骨鼻突骨質(zhì)較?。?,Kuhn(1-2型額氣房)的患者作為手術(shù)適應(yīng)癥,均在0度鼻內(nèi)鏡下完成手術(shù),手術(shù)徹底切除鉤突,然后在中鼻甲與鼻腔外側(cè)壁之間的腋窩為標志,用蝶竇咬骨鉗去除腋窩部位的黏膜和骨質(zhì)(即鼻丘氣房的前壁),切除高度約1.0cm,直至額骨鼻突,徹底清除鼻丘氣房后壁和頂壁及額竇周圍氣房直至額竇底開放[2]。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素、止血藥物、局部使用類固醇激素(3~6個月)、生理鹽水鼻腔沖洗(2~3個月)等治療。術(shù)后常規(guī)(鼻內(nèi)鏡)定期復(fù)查,清理額隱窩周圍干痂、滲出物及水腫囊泡等。

    2 結(jié) 果

    上述11例患者中,經(jīng)隨訪(內(nèi)鏡檢查)6~18個月不等,病變無復(fù)發(fā),其中1例術(shù)后2~6個月時額隱窩黏膜水腫、增厚,到12個月時復(fù)查額竇通氣引流良好,額隱窩黏膜正常,全部患者均未發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥。

    3 討 論

    1990年schaefer和close首先報道鼻丘入路額竇手術(shù),其理論依據(jù)是鼻丘氣房的上壁為額竇底壁,后壁為額隱窩前壁,只要打開鼻丘氣房頂后壁,即打開了額隱窩[2]。1995年May和Schaitkin首創(chuàng)經(jīng)中鼻甲腋徑路,即是中鼻甲前端附著處與鼻腔外側(cè)壁形成的“拱”。此徑路的解剖學依據(jù)是:在鼻腔內(nèi)鼻丘氣房前壁恰在中鼻甲前端附著處前上的鼻腔外側(cè)壁上形成一個隆起—鼻丘;在額隱窩鼻丘氣房則居額隱窩的前下部,經(jīng)鼻腔切除鼻腔外側(cè)壁上之鼻丘即是開放了鼻丘氣房的前壁,進而切除鼻丘氣房的上、內(nèi)側(cè)和后壁,即可顯露額隱窩[5]。PJ.Wormald提出額穹隆黏膜瓣技術(shù),是對中鼻甲腋徑路的改進,認為通過該技術(shù)可在0度鼻內(nèi)鏡下完成額竇手術(shù),便于學習和掌握[2]。體會要點:術(shù)中要徹底切除鉤突上端,鼻丘氣房和終末隱窩常相互貫通,鉤突前上部參與構(gòu)成了鼻丘氣房的下、內(nèi)、上和后壁,后上端可附著于眶紙板構(gòu)成終末隱窩,終末隱窩與鼻丘氣房常有共同的后內(nèi)側(cè)壁[9],鼻丘徑路手術(shù)在開放鼻丘氣房的同時,已去除了鉤突的前上部分[6]。在內(nèi)鏡下首先確認額竇開口,術(shù)中需與眶上氣房相鑒別,內(nèi)鏡下眶上氣房向外轉(zhuǎn),開口于額竇口的外后側(cè)[3],里面寬向外越來越窄,額竇口垂直向上,下方口小,越往上越大。額竇開口后頂部有一橫的骨嵴稱為額突,成為識別額竇開口的第二個重要解剖標志。額突向后有一凹陷區(qū),為篩頂,屬前顱底的一部分。術(shù)前充分了解以上解剖關(guān)系,對于術(shù)中準確定位額竇口非常重要[4]。發(fā)現(xiàn)額竇開口骨化,未能探尋到或充分開放額竇開口,遇此情況,切忌用力向上咬刮,應(yīng)清除該部位肉芽、息肉及分泌物,處理好額竇開口以下病變及變異,準確定位后,最好用電鉆磨開額竇開口。 對鼻丘氣房發(fā)育不好(額骨鼻突骨質(zhì)較厚),含 Kuhn氣房(3~4型額氣房)及額竇口難以辨認的患者可采用鼻內(nèi)鏡加鼻外額竇微創(chuàng)鉆孔術(shù)徑路完成[7],以便正確開放額竇開口,徹底清除病變。

    總之,相對鉤突徑路而言,鼻丘徑路手術(shù)由于使用帶角度鼻內(nèi)鏡較少,操作方向從前向后,技術(shù)要點掌握相對較容易,手術(shù)視野清楚,可以準確完整地去除妨礙額竇引流的因素,去除竇內(nèi)病變,充分保留正常黏膜組織,有效保持額竇引流通暢,并發(fā)癥少,療效確定[1],鑒于基層醫(yī)院手術(shù)設(shè)備相對落后,在現(xiàn)有條件下開展額竇手術(shù),采用鼻丘入路開放額竇手術(shù),0度鏡技術(shù)即可完成,既直觀簡單、易于操作,不需要復(fù)雜設(shè)備,又能保證術(shù)后效果。值得臨床推廣應(yīng)用。

    [1] 李鵬,謝景華.鼻內(nèi)鏡下鼻丘徑路治療額竇病變[J].臨床醫(yī)學,2010,30(4):45-46.

    [2] 史劍波,陳楓虹.經(jīng)鼻內(nèi)鏡擴大鼻丘進路額竇手術(shù)的探索[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2011,46(6):459-462.

    [3] 周兵,韓德民,張羅.內(nèi)鏡額竇手術(shù)的基礎(chǔ)與臨床[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2009,44(1):81-83.

    [4] 文忠,李永賀.鼻內(nèi)鏡下額竇手術(shù)[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志,2003,9(3):147-148.

    [5] 李源,周兵.實用鼻內(nèi)鏡外科學技術(shù)及應(yīng)用[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:130.

    [6] 張羅,韓德民.鼻內(nèi)鏡額竇手術(shù)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2006,41(12):962.

    [7] 韓德民,張羅,等(譯).內(nèi)鏡鼻竇外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:96.

    [8] 于洪猛,趙長青,(譯).額竇[M].上海:上??萍冀逃霭嫔?2007:150.

    [9] 張羅,周兵,韓德民.額隱窩臨床解剖和額竇手術(shù)徑路[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2004,11(4):266.

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