嗎啡用于椎管內(nèi)一次性術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用體會(huì)

田 元

（重慶市北碚區(qū)精神衛(wèi)生中心麻醉科，重慶 400712）

術(shù)后鎮(zhèn)痛為手術(shù)患者提供相對(duì)舒適的體驗(yàn)，減少術(shù)后因疼痛引起的并發(fā)癥和意外，促進(jìn)機(jī)體全面康復(fù)是手術(shù)患者的基本人權(quán)[1]。重慶市北碚區(qū)精神衛(wèi)生中心麻醉科從2000年至2010年一直有使用嗎啡椎管內(nèi)一次術(shù)后鎮(zhèn)痛，通過觀察記錄整理，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇ASAⅠ～Ⅲ手術(shù)患者600例，分為治療組和對(duì)照組，年齡16～80歲，平均年齡40歲，體質(zhì)量55kg，男女比例1∶1，兩組均無嚴(yán)重并發(fā)癥，Hb、肝功能、腎功能、心肺功能、凝血功能均正常。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸液量、出血量相似，自愿選擇鎮(zhèn)痛及方式。

1.2 鎮(zhèn)痛方法

兩組均采用椎管內(nèi)麻醉方法手術(shù)，其中對(duì)照組硬膜外鎮(zhèn)痛300例，治療組300例（含硬膜外麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉、腰麻比例約為1∶1∶1），穿刺部位胸4、5到腰3、4（據(jù)手術(shù)節(jié)段具體而定）。治療組中采用硬膜外鎮(zhèn)痛給藥者，術(shù)后給予1.5%～2%鹽酸利多卡因8mL，內(nèi)含布比卡因7.5mg，嗎啡2mg，地塞米松5mg；采用蛛網(wǎng)膜下腔給藥者在腰椎穿刺成功后即給予0.5%布比卡因3mL，內(nèi)含鹽酸嗎啡0.05mg，葡萄糖液50mg。對(duì)照組采用鎮(zhèn)痛泵給藥，鎮(zhèn)痛液為0.125%的布比卡因150mL，含嗎啡10mg、氟哌利多5mg，參數(shù)背景流量2mL/h，單次劑量2mL/h，鎖定時(shí)間20分鐘。

1.3 觀察指標(biāo)

回病房后對(duì)患者進(jìn)行呼吸、循環(huán)、意識(shí)、血氧飽和度、血壓及心電圖常規(guī)監(jiān)護(hù)。觀察脊椎麻醉消失時(shí)間、小便障礙、惡心、嘔吐、頭昏、呼吸抑制和皮膚瘙癢等其他異常情況。

1.4 疼痛評(píng)分法

記錄術(shù)后4、8、12、24、48的Prince-Henry評(píng)分法：①0分：咳嗽時(shí)無疼痛。②1分：咳嗽時(shí)才有疼痛發(fā)生。③2分：深度呼吸時(shí)即有疼痛，安靜時(shí)無疼痛。④3分：靜息狀態(tài)下即有疼痛，但較輕可忍受。⑤4分：靜息狀態(tài)下即有劇烈疼痛，難以忍受。0～1分良好；2分好；3～4分差。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié) 果

兩組脊椎麻醉消失時(shí)間均為術(shù)后30～60min，鎮(zhèn)痛起效時(shí)間即時(shí)，維持時(shí)間治療組36～48h（或更長(zhǎng)），對(duì)照組48h或更長(zhǎng)。兩組小便障礙、皮膚瘙癢、惡心、嘔吐、頭昏情況大致相當(dāng)，其他情況：治療組有3例乳腺癌手術(shù)后36～40h后追加肌內(nèi)注射鎮(zhèn)痛；對(duì)照組發(fā)生錐體外系癥狀1例，5例有導(dǎo)管扭曲、脫出及滲血，停用鎮(zhèn)痛泵改為肌內(nèi)注射鎮(zhèn)痛。疼痛效果均為評(píng)分0～1分，兩組疼痛效果組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。不良反應(yīng)兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討 論

手術(shù)后疼痛發(fā)生在麻醉作用消失后24h內(nèi)最劇烈，48～72h后疼痛減輕，安靜休息時(shí)即不感到疼痛[2]。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛能使患者主觀舒適，早期活動(dòng)減少下肢血栓形成及肺栓塞，促進(jìn)和改善肺功能，減少手術(shù)并發(fā)癥和病死率等諸多益處顯而易見，患者對(duì)手術(shù)麻醉滿意率高。兩種方式均可良好鎮(zhèn)痛。嗎啡在椎管內(nèi)單次劑量給藥可以提供良好的長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)痛（＞24h），但鞘內(nèi)起效較慢[1]需手術(shù)結(jié)束前提前給藥或者用長(zhǎng)效局麻藥預(yù)處理給藥避免空窗期，我們?cè)谟材ね怄?zhèn)痛時(shí)使用地塞米松不但可以延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間還可減少神經(jīng)并發(fā)癥鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)與手術(shù)麻醉后未鎮(zhèn)痛者有部分重合（小便障礙、惡心、嘔吐、頭昏）[3]，而所有不良反應(yīng)都可對(duì)癥及時(shí)處理，我們?cè)诙嗄晔褂弥邪l(fā)生的不良反應(yīng)少且易處理，可能與藥物劑量相關(guān)，而我們使用蛛網(wǎng)膜下腔給藥者采用重比重溶液，也減少呼吸抑制率[1]。椎管內(nèi)一次性給藥嗎啡用量很小，成本極低廉，且有不增加感染、不需患者配合、不擔(dān)心導(dǎo)管脫落、扭曲、損傷血管，比鎮(zhèn)痛泵組更有利于早期活動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)。

雖然平衡鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛受到越來越多的重視，配方各異、方式多種，但椎管并非垃圾桶或自身潔凈器，盡量使用經(jīng)典高效而且經(jīng)濟(jì)、安全的方法，也是其中良好選擇之一。在生活費(fèi)用上升、醫(yī)療費(fèi)用高漲時(shí)期，重提經(jīng)濟(jì)鎮(zhèn)痛特別是在基層醫(yī)院的使用中還是有意義的。

[1]莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:2505-2602.

[2]裘法祖,孟承偉.外科學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:141-144.

[3]解建,馬蓉,王小輝,等.地塞米松對(duì)利多卡因神經(jīng)毒性的保護(hù)作用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2010,26(10):883-885.