新生兒鎖骨骨折的觀察與護(hù)理

溫新蘭 潘玉蓮

寧夏石嘴山市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，寧夏 石嘴山 753200

1 目的

探討新生兒鎖骨骨折的發(fā)生及分娩過(guò)程中引起鎖骨骨折的產(chǎn)科因素與防范。新生兒鎖骨骨折是一種產(chǎn)傷性骨折，發(fā)生低，男女比例2:1。多發(fā)生在分娩過(guò)程中，與分娩方式，胎兒娩出，出生體重，助產(chǎn)技術(shù)不足有關(guān)，難產(chǎn)，胎兒轉(zhuǎn)位幅度大，巨大兒發(fā)生率高，新生兒骨折塑型能力極強(qiáng)，一般7～10天形成骨痂，2周臨床愈合，以保守治療為主。我科自2004至至今有5例產(chǎn)傷致鎖骨骨折的新生兒，采取了有效的護(hù)理措施，取得了良好的效果。

2 新生兒的定義

指出生后至28天的嬰兒，我科從2004年至2010年共出生新生兒5642人，其中剖腹產(chǎn)1836人，正常分娩3806人，發(fā)生鎖骨骨折的5人。剖腹產(chǎn)1人，正常產(chǎn)4人。

3 臨床表現(xiàn)

一般鎖骨骨折癥狀很輕微或無(wú)癥狀，臨床上個(gè)別新生兒表現(xiàn)哭鬧，因?yàn)樘弁粗w活動(dòng)受限。通常很少一出生就被發(fā)現(xiàn)，大多在兩天后發(fā)現(xiàn)。有癥狀的新生兒觸診時(shí)可感覺(jué)局部有骨擦音，大部分是因骨折部位變形，血腫不明顯沒(méi)有被發(fā)現(xiàn)。檢查是否有臂叢神經(jīng)或合并肩關(guān)節(jié)的損傷。如骨折一側(cè)上肢無(wú)力，極少部分新生兒合并有神經(jīng)肌肉的損傷。一般骨折呈橫行骨折，并有移位，不完全性骨折者，受傷部位活動(dòng)受限，局部腫脹，擁抱反射消失。本例5例中4例助產(chǎn)人員在操作過(guò)程中，出肩困難，手法不當(dāng)造成。1例是剖宮產(chǎn)引起。

4 診斷方法

助產(chǎn)人員助產(chǎn)時(shí)感覺(jué)異常情況或聽(tīng)到異常響聲，出生24小時(shí)有兒科醫(yī)生查體可疑，行X光檢查。對(duì)于有難產(chǎn)史，出肩困難的嬰兒應(yīng)進(jìn)行細(xì)致的體格檢查，鎖骨骨折時(shí)觸摸鎖骨雙側(cè)不對(duì)稱(chēng)，患側(cè)鎖骨有增厚模糊感，當(dāng)觸到骨折處時(shí)患兒哭鬧，雙上肢活動(dòng)度不一致，患側(cè)上肢可能因活動(dòng)時(shí)疼痛而呈現(xiàn)假性麻痹，痛肢緊貼胸部，局部軟組織腫脹壓痛，有骨擦感，擁抱反射兩側(cè)不對(duì)稱(chēng)，患側(cè)減弱或消失。

5 引起骨折的因素

1)內(nèi)在因素:鎖骨的解剖特點(diǎn)有兩個(gè)生理彎曲，內(nèi)半段向前凸，外半段向后凹，呈s型，內(nèi)半段呈三棱形，外半段呈扁圓形，中外1/3交界處相對(duì)較細(xì)易發(fā)生骨折，同時(shí)新生兒骨體內(nèi)礦物質(zhì)少，更易發(fā)生骨折。

2)產(chǎn)科因素:頭位產(chǎn)時(shí)出肩時(shí)受分娩的幾個(gè)力的作用:(1)產(chǎn)力包括子宮收縮力，助產(chǎn)人員手法不當(dāng)壓迫胎兒頸部向下的牽引力。(2)阻力包括盆底的阻力和保護(hù)會(huì)陰的阻力。當(dāng)前肩未免充分時(shí)，過(guò)早的抬后肩造成前肩壓于恥骨弓下受力過(guò)度，不利用產(chǎn)力而靠接生者進(jìn)行外旋轉(zhuǎn)，過(guò)度保護(hù)會(huì)陰使鎖骨壓在恥骨弓下造成骨折。另外，鎖骨骨折較易發(fā)生在陰道分娩停滯時(shí)，胎兒宮內(nèi)窘迫，行陰道手術(shù)助產(chǎn)如胎吸，產(chǎn)鉗，肩難產(chǎn)時(shí)為了搶救新生兒，產(chǎn)者牽拉肩部，強(qiáng)使胎兒娩出骨盆出口時(shí)兩肩劇烈向內(nèi)壓造成。還由于子宮強(qiáng)烈收縮，胎兒迅速下降，肩部擠向骨盆的恥骨聯(lián)合處，是脆弱的鎖骨極度彎曲而發(fā)生骨折。助產(chǎn)人員牽拉胎兒肩部用力過(guò)猛強(qiáng)拉胎兒娩出至骨盆時(shí)，兩肩劇烈向內(nèi)壓而引起，還有胎兒及母體骨盆因素在分娩過(guò)程中宮內(nèi)已發(fā)生骨折。巨大兒陰道分娩對(duì)母嬰具有較大危害，除引起產(chǎn)傷性骨折外還可導(dǎo)致臂叢神經(jīng)麻痹及顱內(nèi)出血，因此，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)難產(chǎn)因素，對(duì)產(chǎn)婦及新生兒造成傷害時(shí)，不可硬行進(jìn)行陰道分娩，行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。，以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩能最大程度減少新生兒產(chǎn)傷。母親孕期血鈣高低不是造成新生兒骨折的原因，而與助產(chǎn)技術(shù)及上述分析的高危因素有關(guān)。因此提高助產(chǎn)技術(shù)和早發(fā)現(xiàn)高危因素以預(yù)防骨折的發(fā)生。

6 治療

鎖骨骨折是新生兒產(chǎn)傷中預(yù)后最好的。治療方法比較多:對(duì)于青枝骨折一般不需處理。完全性骨折，如將壓舌板橫置于后頸部下肩背部水平，然后以小繃帶繞過(guò)兩側(cè)肩部做;8字固定2周，但現(xiàn)在主張對(duì)患兒上肢因減少牽拉，使肩部處于挺伸狀態(tài)，以免鎖骨重疊交錯(cuò)，避免病情加重，隨著小兒的生長(zhǎng)發(fā)育，肩部增寬，錯(cuò)位及畸形均可自行消失。2周后即可痊愈。

7 護(hù)理

新生兒鎖骨骨折造成產(chǎn)婦及家屬的緊張憂(yōu)慮，部分產(chǎn)婦及家屬不能接受事實(shí)，擔(dān)心患兒以后手的功能的恢復(fù)，特別是哭鬧的時(shí)候，表現(xiàn)的更加憂(yōu)慮。在護(hù)理過(guò)程中對(duì)他們的過(guò)激行為表示理解，做好解釋工作，耐心指導(dǎo)產(chǎn)婦及家屬正確的喂養(yǎng)方法及進(jìn)行環(huán)抱式，或健側(cè)臥位姿勢(shì)哺乳，注意觀察肢體的血運(yùn)及活動(dòng)情況，有無(wú)臂叢神經(jīng)損傷及麻痹等癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，8字繃帶固定的患兒，注意腋下皮膚的護(hù)理，涂外用藥膏，以防發(fā)生皮膚糜爛，集中進(jìn)行護(hù)理和治療，動(dòng)作輕柔，穿衣時(shí)先穿患側(cè)衣袖，避免頻繁搬動(dòng)患兒，保持功能位置，加強(qiáng)健康宣教及母乳喂養(yǎng)，使產(chǎn)婦及家屬了解新生兒鎖骨骨折只要耐心的照顧，相關(guān)的護(hù)理要點(diǎn)，有利于增強(qiáng)家長(zhǎng)的信心，積極配合治療和護(hù)理，不會(huì)留下功能障礙，愈后良好。

8 討論

1)新生兒鎖骨骨折是一種常見(jiàn)的產(chǎn)傷性骨折，1)胎兒迅速下降，前肩胛部擠向產(chǎn)婦的骨盆恥骨聯(lián)合處，使脆弱的鎖骨極度彎曲而發(fā)生。

2)多與骨盆狹窄陰道難產(chǎn)，產(chǎn)程延長(zhǎng)，胎位異常，巨大兒，接生手法不當(dāng)有關(guān)。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，高危妊辰的產(chǎn)前管理和陰道分娩中助產(chǎn)技術(shù)的提高，近年來(lái)產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)和臀位牽引術(shù)已被剖宮產(chǎn)代替。但是，新生兒鎖骨骨折的發(fā)生率，尤其是順產(chǎn)兒鎖骨骨折的發(fā)生率有增加的趨勢(shì)，已成為新生兒產(chǎn)傷中值得關(guān)注的問(wèn)題。由于新生兒鎖骨骨折的癥狀和體征不明顯，臨床上往往被忽視，雖然預(yù)后良好，也應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員的重視。選擇正確的分娩方式，估計(jì)胎兒體重，不斷提高助產(chǎn)人員的助產(chǎn)技術(shù)，加強(qiáng)責(zé)任心，是防止新生兒鎖骨骨折發(fā)生的重要途徑。提高產(chǎn)科護(hù)理質(zhì)量，減少醫(yī)患矛盾及糾紛.通過(guò)對(duì)新生兒鎖骨骨折的發(fā)生率、特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)及診斷、治療方法的選擇以及現(xiàn)有的護(hù)理干預(yù)、護(hù)理措施等方面的綜合闡述，目前臨床正予以積極的護(hù)理干預(yù)及從分娩的體位、助產(chǎn)人員的技能、產(chǎn)前的健康教育等各方面努力嘗試以不斷降低新生兒鎖骨骨折的發(fā)生。

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