腫瘤患者晚期癌痛止痛治療失敗的原因分析及護理方法

董 進 朱建紅

1.安徽省淮南東方醫(yī)院集團腫瘤醫(yī)院放療科一病區(qū)，安徽 淮南 232000;2.安徽省淮南東方醫(yī)院集團大通機廠醫(yī)院，安徽 淮南 232000

癌性疼痛是疼痛部位需要修復或調節(jié)的信息傳到神經中樞后引起的感覺，晚期癌痛是造成癌晚期患者主要痛苦的原因之一。在疼痛患者中，因各種原因使50%～80%的疼痛沒有得到有效控制，是影響患者生活質量的主要因素［1］。我科2008年1月至2010年12月應用阿片類藥物為主治療惡性腫瘤晚期中、重度患者346例，其中治療失敗51例。本文就51例止痛治療失敗的原因進行分析并提出護理方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月至2010年12月我科對346例惡性腫瘤合并中、重度疼痛患者采用阿片類藥物為主治療，其中治療失敗51例，51例患者中男38例，女13例，平均年齡61.37(38～83)歲，平均住院天數(shù)50.12(9～252)d。肺癌17例，淋巴瘤8例，肝癌11例，胃癌9例，食道癌4例，乳腺癌2例。NRS分級均為中、重度疼痛，第一、二階梯治療無效。

1.2 方法 疼痛分級采用通用的NRS評估法［2］(0－10數(shù)字疼痛強度量表)根據(jù)用藥前的評估結果，按照三階梯止痛方法:第一階梯——非阿片類鎮(zhèn)痛藥:用于輕度癌性疼痛患者，主要藥物有阿司匹林、對乙酰氨基酚 (撲熱息痛)等，可酌情應用輔助藥物。第二階梯——弱阿片類鎮(zhèn)痛藥:用于當非阿片類鎮(zhèn)痛藥不能滿意止痛時或中度癌性疼痛患者，主要藥物有可待因，一般建議與第一階梯藥物合用，因為兩類藥物作用機制不同，第一階梯藥物主要作用于外周神經系統(tǒng)，第二階梯藥物主要作用于中樞神經系統(tǒng)，二者合用可增強鎮(zhèn)痛效果。根據(jù)需要也可以使用輔助藥。第三階梯——強阿片類鎮(zhèn)痛藥:用于治療中度或重度癌性疼痛，當?shù)谝浑A梯和第二階梯藥物療效差時使用，主要藥物為嗎啡，也可酌情應用輔助藥物。疼痛緩解分級按照完全緩解 (CR)、部分緩解 (PR)、輕度緩解 (MR)、無效或失敗 (NR)進行分級，并判定臨床療效。

2 結果

治療失敗的51例患者中14例出現(xiàn)III～IV級惡心嘔吐，16例出現(xiàn)中樞神經毒性反應，15例出現(xiàn)頑固性便秘，1例出現(xiàn)呼吸抑制，2例擔心成癮不愿繼續(xù)接受疼痛治療，3例劑量不足導致治療無效。

3 腫瘤治療失敗原因分析

3.1 與醫(yī)務人員有關的問題 疼痛治療知識不足、用藥不規(guī)范是導致腫瘤治療失敗的首要原因。本組肌注藥物在用藥過程中與口服類藥物相比較占82%。16例出現(xiàn)中樞神經毒性反應中，15例患者服用以哌替啶為主的強阿片類藥，在伴有腎功能不全、使用哌替啶的患者中易出現(xiàn)中樞神經毒性反應，這與國內的臨床報道相符合［3］;其次醫(yī)務人員對腫瘤治療中的副反應未予足夠重視，處理不及時、不到位，以致患者因其藥物副反應停止腫瘤治療;另外，對阿片類藥物宣教工作不到位，害怕成癮也是原因之一，本組2例患者即屬此種情況。

3.2 與疾病有關的問題 并發(fā)癥是治療中比較棘手的問題，腫瘤疾患屬全身性疾病，病程長，患者久病體弱，免疫力低下，各種生理功能減退，臥床少動導致便秘、嚴重營養(yǎng)失衡、焦慮、抑郁等。不僅影響到患者的日?；顒?、生活質量及精神狀態(tài)，還影響到治療的實施和效果。

3.3 與患者有關的問題 有些患者及家屬由于恐懼成癮和擔心耐藥性，不愿使用阿片類藥物，有的患者未將疼痛告之醫(yī)護人員，疼痛未得到緩解也未告之醫(yī)護人員。社會支持低的患者通常內向，少言寡語，不愿與人交往，往往易導致疼痛的評價及治療出現(xiàn)偏差。

4 護理方法

4.1 做好患者及家屬的心理護理和健康教育

腫瘤除具有客觀上的組織損傷外，更多的伴隨著極大的精神壓力和心理負擔，尤其癌癥患者由于恐懼、焦慮、抑郁、憤怒等情緒，更覺疼痛難以忍受，嚴重影響了患者的生活質量和治療效果，甚至痛不欲生［4］。癌癥不僅給患者自己帶來巨大的痛苦，而且給其家屬也帶來沉重的精神及心理壓力。國外研究證明，在臨床護理過程中進行健康教育，不但有助于患者主動參與，積極配合治療和護理，還能夠促進其功能康復和心理康復。因此，護理人員在護理患者的同時，還應做好其家屬的健康教育，給予關心、安慰、理解和心理支持，減輕其心理壓力。尤其在患者用藥初期，護士應做好患者及家屬的心理疏導工作，解除疑慮，幫助患者順利進入第三階段有效的腫瘤治療。

4.2 正確認識阿片類藥物的不良反應

阿片類藥物的不良反應常見的有便秘、惡心嘔吐、嗜睡、尿潴留、呼吸抑制、成癮、精神錯亂等。除便秘外，大多的不良反應是暫時或可耐受的，個別癥狀會很快減輕，對阿片類藥物的不良反應應進行積極的預防性治療和護理，對腫瘤晚期腫瘤患者，應避免使用哌替啶，不應考慮阿片類藥物過量、呼吸抑制、中毒、成癮等問題，絕對不用安慰劑。應嚴格遵循WHO提出的三階梯止痛的用藥原則，做到每24h及時評估、有計劃地增減藥物劑量，最大限度地提高患者的生活質量。

4.3 加強腫瘤新知識的在職培訓

醫(yī)護人員應加強學習，更新觀念，對癌性疼痛應給予重視。實際工作中，許多腫瘤治療失敗，往往是由于護士對專業(yè)理論的傳統(tǒng)化繼承，沒有創(chuàng)新意識，未能真正體現(xiàn)解決患者痛苦、提高生活質量的優(yōu)質服務意識所致。針對晚期腫瘤患者的特殊需求及護士工作中存在的問題，應舉辦各種形式的學習班和講座，促使她們接受新知識、新技術，以適應臨床工作的需要。

［1］Berger A，Dukes，Smith M，et al.Use of oral and transdeimal opioids among patients with meta static cancer during the last year of life［J］.J Pain Symptom Manage，2003，26(2):723－730.

［2］王瑛.癌癥疼痛治療［M］.天津:天津科技翻譯出版公司，5197:22－23.

［3］谷曉靜.腫瘤患者接受阿片類藥物治療中不良反應的護理方法［J］.中國實用護理雜志，2005，21(5B):21－22.

［4］黃穎，任軍.晚期癌癥患者100例的心理康復［J］.第四軍醫(yī)大學學報，2003，24(17):1553.