充血性心力衰竭中醫(yī)治療體會(huì)

林敬梅 林躍東 顧敏杰

1.吉林省大安市長(zhǎng)虹社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，吉林 大安 131300;2.大安市中等衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院，吉林 大安 131300

充血性心力衰竭 (以下簡(jiǎn)稱(chēng)心衰竭)是由心室功能失常及病理重構(gòu)導(dǎo)致的漸進(jìn)性綜合征，是多種心血管疾病的終末期，慢性心衰竭患者愈后不良，病死率高，五年生存率不足50%，即使在活動(dòng)期間患者也處于生存質(zhì)量十分低下的狀態(tài)［1－2］，隨著健康相關(guān)生存質(zhì)量研究的深入與發(fā)展，生存質(zhì)量已經(jīng)成為評(píng)價(jià)慢性心衰竭療效的重要指標(biāo)。中醫(yī)藥在改善心衰竭患者生存質(zhì)量方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)就治療體會(huì)報(bào)告如下。

1 病機(jī)概要

1.1 心衰竭病位在心，初起以心氣虛為主，致心主血脈功能失常，推動(dòng)無(wú)力，產(chǎn)生氣虛或血瘀，或氣滯血瘀，表現(xiàn)為驚悸怔忡、氣短乏力、面色不華、唇舌紫暗、脅下瘀積、脈結(jié)代散亂等;病情進(jìn)一步發(fā)展，形成氣陰兩虛或氣虛及陽(yáng)，鼓動(dòng)無(wú)力，進(jìn)一步發(fā)展則因心陽(yáng)式微，不能溫養(yǎng)腎陽(yáng)，致腎陽(yáng)不足，主水無(wú)權(quán)，寒水泛溢外溢肌膚，上凌心肺，則腫、喘、悸三證并見(jiàn)，稱(chēng)心腎陽(yáng)虛，甚者引起暴喘而心陽(yáng)欲脫。

1.2 病位在心涉及五臟:心功能衰竭病位在心，但與腎、肺、脾、肝密切相關(guān)。如肺源性心臟病多由“肺病及心”、久咳、久喘、肺癆、痰飲等肺系疾病使肺氣壅塞、或肺氣受損而不能朝會(huì)百脈以推動(dòng)血液運(yùn)行，日久心氣心血受損，逐漸發(fā)展為心衰竭。貧血性心臟病則因“脾病及心”，脾失健運(yùn)，水谷精微不足，氣血虧虛，可致心氣、心血受損;而“肝病及心”，則因肝郁化火或陽(yáng)元日久，灼傷心腎之陰或累及心氣，最終發(fā)展為心衰竭，可見(jiàn)于高血壓性心臟病或甲亢性心臟病;至于“腎病及心”在慢性病中?？梢?jiàn)到，多由陽(yáng)虛水冷，上凌心肺而成。

2 辨證要點(diǎn)

心衰竭系本虛標(biāo)實(shí)之證，臨床上有穩(wěn)定期和急性加重期之分。穩(wěn)定期以本虛為主，主要表現(xiàn)為心悸、氣短、水腫等。根據(jù)病情變化的不同階段，可分為心氣不足、心氣陰兩虛、心腎陽(yáng)虛等。如心悸、氣短、乏力，動(dòng)輒易汗，為心氣虛。心悸氣短、乏力、盜汗、心煩失眠者，為氣陰兩虛。肢冷形寒，水腫，心悸喘促，為心腎陽(yáng)虛。急性加重期:每有誘因，如外感風(fēng)寒、痰濕戀肺，使“肺朝百脈”和“宗氣貫于心脈”的功能受損，血瘀加重，“血不利則為水”，而產(chǎn)生水腫、鼓脹;或飲食過(guò)咸，或勞傷腎氣，致腎主水無(wú)權(quán)，其結(jié)果是飲邪泛濫、上凌心肺、內(nèi)漬胃腸、外溢肌膚。以上情況均可誘發(fā)心衰竭急性加重。

3 治療

扶正固本為主，益氣溫陽(yáng)，活血利水為大法。穩(wěn)定期以益氣溫陽(yáng)為主，參以活血利水之品;急性加重期宜及時(shí)祛除誘因，遵循“急則治標(biāo)”的原則。

3.1 治療心衰竭時(shí)，除詳參病機(jī)，辨證施治外，還要根據(jù)西醫(yī)診斷類(lèi)型、原發(fā)病等不同辨證和辨病相結(jié)合，才能收到更好的療效，滋對(duì)各類(lèi)型心衰竭的治療分述如下。

3.1 左心衰竭

癥見(jiàn):胸悶，呼吸困難，動(dòng)則氣喘加重，隨著病情發(fā)展，出現(xiàn)不能平臥，臥則喘息，氣短咳嗽，咯白色泡沫痰或粉紅色痰。涉及臟腑主要為心肺兩臟。根據(jù)其證候特點(diǎn)，應(yīng)屬中醫(yī)學(xué)“喘證”之范疇。治療應(yīng)在益氣活血法的同時(shí)，應(yīng)注意應(yīng)用瀉肺利水藥。常選用防己黃芪湯、防己茯苓湯、葶藶大棗瀉肺湯化裁加減，可取得較好療效，葶藶子一般用至30g，未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。此藥主要功效為瀉肺利水?，F(xiàn)代藥理研究證明其有強(qiáng)心甙樣作用，佐以降肺氣的蘇子、桑白皮等藥。若癥見(jiàn)喘急息粗者，可用瀉肺利水活血之劑以先治其標(biāo)，且不能墨守于益氣溫陽(yáng)治法之成規(guī)。左心衰竭表現(xiàn)為氣陰兩虛，癥見(jiàn)心悸而煩、口干，五心煩熱，舌質(zhì)紅少苔，脈細(xì)數(shù)者，用生脈散加瀉肺利水活血之劑而圖之。

3.2 右心衰竭

右心衰竭，病人主要以體循環(huán)瘀血為主要表現(xiàn)［4］，臨床常見(jiàn)頸靜脈怒張，肝臟腫大，下肢水腫，按之凹陷等，涉及臟腑為心、肝、脾三臟。頸靜脈怒張、肝臟腫大屬于瘀血之征，下肢水腫為水濕內(nèi)停之象，但究其血瘀、水濕的成因，乃由于氣虛運(yùn)血無(wú)力，陽(yáng)虛不能化氣行水所致。治療應(yīng)在溫陽(yáng)益氣的基礎(chǔ)上用活血利水之劑，常選用茯苓、澤瀉、豬苓、車(chē)前子等，對(duì)肝臟腫大明顯者，可加用鱉甲、三棱、莪術(shù)等軟堅(jiān)消積之品。

3.3 全心衰竭

全心衰竭為心衰竭病情危重階段，多見(jiàn)于心衰竭的終末期，臨床既有左心衰竭的表現(xiàn)，又有右心衰竭的表現(xiàn)，癥見(jiàn):心悸、氣短、喘促不能平臥，除下肢水腫、頸靜脈怒張、肝腫大外，病人往往表現(xiàn)為手足不溫，甚至冷至肘膝，此為心脾陽(yáng)虛日久，損及腎陽(yáng)，心脾腎陽(yáng)氣大虧，氣失帥領(lǐng)之能，氣不行血?jiǎng)t血瘀，陽(yáng)失溫煦、氣化則水停，故治療在于溫陽(yáng)益氣，佐以活血、利水，常選用參附湯、真武湯為主方加丹參、川芎、赤芍、豬苓、車(chē)前子等藥物。

3.4 收縮功能不全的心衰竭

中醫(yī)辨證認(rèn)為心臟收縮功能不全與心氣虛證有關(guān)，心功能低下的實(shí)質(zhì)是心氣虛，因此對(duì)于收縮功能低下的病人，補(bǔ)益心氣為主，氣虛日久可發(fā)展為陽(yáng)虛，因此，益氣溫陽(yáng)為治療大法。常用藥物為人參、黃芪、附子等。現(xiàn)代藥理研究證明，這些藥物均有正性肌力作用。針對(duì)收縮功能不全的心衰竭，抓住氣虛、陽(yáng)虛的病機(jī)特點(diǎn)，主要以益氣溫陽(yáng)藥物為主，佐以活血、利水之藥。

3.5 舒張功能不全為主的心衰竭

西醫(yī)認(rèn)為，用強(qiáng)心、擴(kuò)張血管的治療對(duì)舒張功能不全是無(wú)效的，特別是正性肌力藥物非但無(wú)功反而有害。需行超聲心動(dòng)圖檢查確診。本病病機(jī)以血瘀為主，多實(shí)證而少虛癥，治療分瘀血阻絡(luò)證，瘀血挾風(fēng)證、瘀血挾痰證、瘀血挾水證，治療效果滿(mǎn)意，在辨證用藥基礎(chǔ)上緩解肺瘀血癥狀可選用澤瀉、豬苓、茯苓等;控制心室率，增加心室充盈時(shí)間可選用有鈣離子拮抗作用的防己、川芎、葶藶子、丹參、紅花、桑白皮、薏苡仁等。另外，現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，中藥黃芪、何首烏、白芍、淫羊藿、葛根有拮抗β－腎上腺能受體的作用，可以預(yù)防和逆轉(zhuǎn)左心室的肥厚。改善左室的舒張功能的中藥有肉桂、丹參、當(dāng)歸、川芎等，但是對(duì)于舒張性功能不全，仍應(yīng)遵循中醫(yī)辨證施治的原則，選擇應(yīng)用，既體現(xiàn)了中醫(yī)辨證的原則，又能吸取現(xiàn)代藥理研究成果。

3.6 原發(fā)病不同的心衰竭

在治療心衰竭時(shí)，亦應(yīng)根據(jù)引起心衰竭的原發(fā)病的不同，調(diào)整治療方案，這也體現(xiàn)了中醫(yī)的辨證求因，治病求本的原則。

3.6.1 冠心病心衰竭:多見(jiàn)氣虛挾痰、挾瘀、痹阻心脈，可用人參、白術(shù)、黃芪加冠心Ⅱ號(hào)方合溫膽湯，益氣活血、祛痰通脈;若屬氣陰兩虛，則用生脈飲加活血化瘀藥物。

3.6.2 風(fēng)心病心衰竭:每兼有風(fēng)寒濕邪伏留，反復(fù)發(fā)作，治療在原用藥基礎(chǔ)上加用威靈仙、桑寄生、豨薟草、防己、雞血藤以祛風(fēng)除濕，并囑患者注意防寒避濕，預(yù)防感冒，防止風(fēng)寒濕邪再次侵入為害。

3.6.3 肺心病心衰竭:用三子養(yǎng)親湯加用海金沙、蛤蚧等溫腎納氣，降逆平喘;對(duì)于肺心病合并感染，表現(xiàn)為喘促、咳嗽不能平臥者，又當(dāng)瀉肺利水，清熱化痰，常選用麻杏石甘湯、葶藶大棗瀉肺湯以治其標(biāo)。

總之，在治療心衰竭時(shí)應(yīng)詳審證情，謹(jǐn)察病機(jī)，權(quán)衡達(dá)變，既要遵循中醫(yī)辨證施治的原則，又要結(jié)合西醫(yī)診斷分型及原發(fā)病而采取相應(yīng)的治療方法，只有這樣，才能充分發(fā)揮中藥療效持久，副作用少，改善癥狀，改善病人生活質(zhì)量等優(yōu)點(diǎn)，取得較好效果。同時(shí)，這也是中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢(shì)的一個(gè)體現(xiàn)。

4 驗(yàn)案舉例

李某，女，70歲?？人浴⑿貝?、氣短10余年，雙下肢輕度浮腫2年余，高血壓、冠心病史10年余。1周前因受涼，使咳嗽、咯白痰量多，喘息胸悶、端坐呼吸、下肢水腫加重，去市某醫(yī)院檢查:雙肺炎性改變，心外形大。超聲心動(dòng)圖:雙心房明顯擴(kuò)大、右心室擴(kuò)大、三間瓣反流(重度)，胸腔積液，肺動(dòng)脈高壓 (中度)，心包積液 (微量)。診斷:(1)全心衰竭，心功能IV級(jí);(2)慢性肺源性心臟病;(3)慢性喘息性支氣管炎;(4)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病;(5)高血壓3級(jí)。入院治療:西醫(yī)予抗感染、強(qiáng)心、利尿、解痙平喘、化痰治療，病情逐漸加重，至第五天，全身重度浮腫，臥床不起，并出現(xiàn)嗜睡等改變。醫(yī)院向家屬下重危通知單?；颊叱鲈貉嘀委煛Ｔ\見(jiàn):全身浮腫、按之沒(méi)指、胸悶、氣息短促、張口抬肩，不能平臥，精神萎靡，時(shí)有咳嗽，咯白黏痰，手足冷，尿少 (每日700－800ml)，納差，腹?jié)M，大便溏薄，唇舌紫暗，舌胖大，苔厚膩，脈細(xì)微時(shí)有結(jié)、代。中醫(yī)診斷:水腫、胸痹。病機(jī):心、脾、腎陽(yáng)虛，痰、水、瘀互結(jié)。治法:溫陽(yáng)益氣、活血利水。處方:參附湯、真武湯、五茯散、四逆湯合方加減，加活血藥。處方:赤參15g，附子10g，干姜3g，茯苓30g，白術(shù)30g，白芍15g，赤芍15g，豬苓15g，澤瀉15g，丹參20g，坤草30g，黃芪40g，防己15g，葶藶子30g，大棗8枚，桂枝10g，炙甘草10g。3劑，每日1劑，水煎3次，分3次服，8小時(shí)1次。藥后尿量增多 (每日1600－2000ml)，氣短略有改善。藥已中病，治法不變，以上方隨癥略有加減，連服20余劑，水腫消其大半，能下地行走。食納亦增、精神亦振，又連服10余劑，浮腫消退，病情穩(wěn)定。

按:該患者素患支氣管炎、肺源性心臟病、冠心病等多種疾病，因受涼感染誘發(fā)心衰加重，病情危重，出現(xiàn)高度浮腫，尿少，心悸氣短不能平臥，嗜睡等陽(yáng)氣欲脫，神失所養(yǎng)，水、痰、瘀停滯之癥。方以附子、干姜、桂枝溫通腎、脾、心陽(yáng)氣，振奮氣化功能;赤參、黃芪、白術(shù)、甘草、大棗益氣補(bǔ)脾以制水;豬苓、茯苓、澤瀉、防己利水，葶藶子瀉肺水以止咳平喘;坤草、丹參、赤芍活血化瘀，白芍理血，共奏溫陽(yáng)益氣，活血利水之效，取得良好的療效。

［1］馬文軍，潘波.問(wèn)卷的尺度效度以及如何用SAS軟件分析［J］.中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2000，17(6):364－365.

［2］張子彬，TSUNGO，chen［美］.張王傳充血性心力衰竭學(xué)［M］.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2000:3－24，551－570.

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病協(xié)會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).慢性充血性心力衰竭治療建議［J］.中華心血管病雜志，2002，30(1):7.

［4］中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則 (試行) ［M］.北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002.