淺談老年肺癌患者圍手術(shù)期的護(hù)理

曹 雪

（白城醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校護(hù)理系，吉林 白城 137000）

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，護(hù)理人員整體素質(zhì)的提高，對(duì)老年肺癌患者的術(shù)后護(hù)理也日臻完善，護(hù)理質(zhì)量也日益提高，對(duì)肺癌患者的術(shù)后恢復(fù)起到關(guān)鍵性的作用?，F(xiàn)就我院2004年至2009年102例老年肺癌患者圍手術(shù)期的護(hù)理淺談如下。

1 臨床資料

本組老年肺癌患者102例，男性70例，女性32例，年齡在60～75歲。102例患者中有80例咳嗽、咳痰或痰中帶血，有22例呈骨行關(guān)節(jié)癥狀的副癌綜合征。有17例于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。術(shù)后病理報(bào)告：鱗癌65例、腺癌35例、大細(xì)胞癌1例、小細(xì)胞癌1例（周圍型）。此102例中有10例全肺切除、14例病灶切除、其余均行肺葉切除及淋巴清除術(shù)。以PO2＜8.0kPa，PCO2＞6.7kPa為例呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，肺癌合并有反復(fù)哮喘發(fā)作者10例，術(shù)后發(fā)生呼吸衰竭3例，死亡1例。術(shù)前肺功能低下者28例，應(yīng)用輔助呼吸機(jī)輔助治療18例，住院時(shí)間為14～21d。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

由于老年人的生活單調(diào)、枯燥，子女工作繁忙或遠(yuǎn)離身邊而感到孤獨(dú)，當(dāng)受到疾病折磨后，易產(chǎn)生疑慮、悲觀、失望等心理障礙，給治療、護(hù)理帶來(lái)很大困難，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率必然增高。緩解和消除患者焦慮的最好辦法是建立良好的護(hù)患關(guān)系。通過(guò)親切和藹的態(tài)度及嫻熟的護(hù)理技術(shù)操作，使患者及家屬充分感受到自己被尊重和愛(ài)護(hù)，在術(shù)前向患者耐心做好解釋工作，講解手術(shù)方式和各種治療護(hù)理的意義、方法，大致過(guò)程、配合與注意事項(xiàng)，坦誠(chéng)回答患者有關(guān)疼痛、不適和治療上的疑慮，從而對(duì)護(hù)理人員產(chǎn)生信任感，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心和決心，以消除悲觀失望的心理。讓患者及家屬與同病種術(shù)后患者交談，手術(shù)患者的親身體會(huì)最具有說(shuō)服力。

2.2 術(shù)前呼吸訓(xùn)練

患者緩慢盡力的深呼吸，吸氣后暫停1～2s，使肺泡最大限度充盈達(dá)到肺擴(kuò)張，然后緩慢呼氣10次/分左右，3～5次/天。

2.3 術(shù)前咳嗽、咯痰指導(dǎo)

術(shù)前應(yīng)注意觀察咳痰的音調(diào)、痰量、性狀，正確采集痰標(biāo)本，送細(xì)菌培養(yǎng)和抗生素敏感試驗(yàn)，以及痰細(xì)胞學(xué)檢查。向患者講解積極治療原發(fā)肺部感染和其它呼吸道感染的目的，講明吸煙與咳嗽、痰量的關(guān)系，勸其早戒煙。并說(shuō)明咳嗽、咳痰的重要性，教授患者咳痰的方法。

2.4 術(shù)前的上呼吸道準(zhǔn)備

術(shù)前用呋喃西林液漱口2～3次/天，并在術(shù)前3天刷牙后用生理鹽水100mL加慶大霉素8萬(wàn)單位漱口，反復(fù)3次。上呼吸道的清潔準(zhǔn)備能降低呼吸道細(xì)菌陽(yáng)性率，對(duì)術(shù)后抗感染的預(yù)防有積極意義[1]。

2.5 術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)

護(hù)士要指導(dǎo)患者進(jìn)高蛋白、高熱量富含維生素、易消化的飲食，必要時(shí)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，如輸血，輸白蛋白，以提高機(jī)體抵抗力。

2.6 術(shù)前完善檢查與控制原發(fā)病

術(shù)前除常規(guī)肝、腎功能檢查和血?dú)夥治鐾?，?yīng)著重心肺功能的測(cè)定。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 全麻術(shù)后的護(hù)理

全麻術(shù)后患者返回病房時(shí)多處未清醒或半清醒狀態(tài)，應(yīng)心電監(jiān)護(hù)，高流量吸氧。患者去枕平臥，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物及分泌物吸入呼吸道而造成窒息，同時(shí)要密切觀察末梢溫度、甲床、口唇及皮膚色澤等。觀察患者呼吸頻率及幅度，麻醉清醒后立即給予半臥位，以利于呼吸及引流。

3.2 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征的變化，及早發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭術(shù)后注意監(jiān)測(cè)呼吸頻率、心率、血壓、無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血氧飽和度和血?dú)夥治?，以提供氣管插管的依?jù)，對(duì)于術(shù)后呼吸道分沁物多、咳嗽無(wú)力、呼吸次數(shù)＞30次/分的患者要及早發(fā)現(xiàn)，早期氣管切開(kāi)和輔助呼吸，以便及時(shí)調(diào)整各參數(shù)，防止和控制感染。維持水與電解質(zhì)的平衡。

3.3 呼吸道的管理

術(shù)后患者由于麻醉劑抵制，傷口疼痛致使活動(dòng)受限，呼吸幅度小，而引起肺底、肺泡、支氣管聚集分泌物，如不及時(shí)咳出，會(huì)造成肺炎、肺不張及呼吸衰竭，護(hù)理人員應(yīng)向患者說(shuō)明咳嗽、咳痰能使肺膨脹及預(yù)防肺部感染、肺不張和增加氧合的重要意義，以求得患者的配合。加強(qiáng)呼吸肌功能鍛煉，鼓勵(lì)多做深呼吸運(yùn)動(dòng)和吹氣球，對(duì)痰液黏稠者，可以氣管內(nèi)滴入抗生素、稀釋痰液的藥物或氧氣霧化吸入。鼓勵(lì)并輔助患者有效地咳嗽排痰，亦可對(duì)患者進(jìn)行叩擊胸背部及胸壁震蕩。24h內(nèi)，每1～2h叫醒患者翻身咳嗽，作腹式深呼吸運(yùn)動(dòng)[2]對(duì)于術(shù)后有合并癥、體弱、年齡偏高、全麻未清醒的患者，原則是有痰即吸，每次吸痰的時(shí)間少于15s，以免缺氧。

3.4 合理氧療預(yù)防并發(fā)癥

肺切除術(shù)后24～36h內(nèi)，由于肺通氣量和彌散面積減少，麻醉劑抑制傷口疼痛、肺膨脹不全等，會(huì)造成不同程度的缺氧。術(shù)后需常規(guī)給予吸氧，流量為2～4L/min，維持氧飽和度95%以上，低于90%應(yīng)采用呼吸機(jī)輔助呼吸，因?yàn)樵缙诤侠磉\(yùn)用氧氣療法及選擇性應(yīng)用機(jī)械通氣是預(yù)防呼吸衰竭，降低病死率的有效措施，術(shù)后監(jiān)測(cè)血糖，控制在正常范圍內(nèi)。

3.5 術(shù)后鎮(zhèn)痛

肺手術(shù)患者術(shù)后切口疼痛較劇，患者常不愿咳嗽，作深呼吸運(yùn)動(dòng)或翻身坐起，使分泌物在氣管、支氣管內(nèi)潴留，導(dǎo)致肺不張及肺炎。因此，術(shù)后適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑，在給藥后20～30min內(nèi)鎮(zhèn)痛最佳，咳嗽排痰，深呼吸運(yùn)動(dòng)及進(jìn)行治療護(hù)理操作安排在此階段進(jìn)行，使患者感覺(jué)舒適并取得其良好配合。研究表明，術(shù)前肺功能與術(shù)后比較，通過(guò)有效止痛，肺功能可以懸殊15%～20%，而自控硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛（PECA）可減少對(duì)呼吸中樞的抑制，比傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛更有優(yōu)越性。

4 胸腔閉式引流系統(tǒng)的護(hù)理管理

肺切除術(shù)后常規(guī)放置胸腔閉式引流管，需按胸腔閉式引流常規(guī)護(hù)理。

4.1 全肺切除術(shù)后，胸腔閉式引流管一般呈夾閉狀態(tài)，保證術(shù)后患側(cè)胸腔內(nèi)有一定量的滲液，以減輕或糾正縱隔移位，此時(shí)要嚴(yán)密觀察有無(wú)皮下氣腫，氣管或心臟搏動(dòng)移位，如有異常應(yīng)酌情開(kāi)放引流管，放出適量的引流液或氣體，每次放液量不宜超過(guò)100mL，速度宜慢，預(yù)防心臟驟停，如無(wú)明顯的縱隔移位及胸腔積氣積液征兆，病情平穩(wěn)后于術(shù)后4～5d拔除胸腔引流管。

4.2 密切觀察引流液的量、顏色及性質(zhì)

肺葉切除術(shù)后正常的引流量是第一個(gè)2h內(nèi)約100～300mL，第一個(gè)24h約500mL，如超過(guò)正常引流量應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，同時(shí)觀察血壓、心率、呼吸變化，準(zhǔn)備輸血、輸液，將靜脈通路準(zhǔn)備好，若引流管持續(xù)有少量氣泡溢出或突然出現(xiàn)各種情況，應(yīng)檢查各連接處是否漏氣，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)師查房。

4.3 引流瓶?jī)?nèi)液體一般為500mL左右，長(zhǎng)管插入水平面3～4cm，水封瓶?jī)?nèi)水柱波動(dòng)4～6cm，每日用無(wú)菌生理鹽水更換閉式引流瓶，更換時(shí)需用止血鉗雙重夾閉引流管，防止空氣進(jìn)入胸膜腔，隨時(shí)觀察引流管內(nèi)水柱的波動(dòng)情況，如有引流不暢，及時(shí)處理。

5 術(shù)后功能練習(xí)

術(shù)后的功能練習(xí)可以預(yù)防術(shù)側(cè)胸壁肌肉粘連，肩關(guān)節(jié)強(qiáng)直及廢用性萎縮，更可以預(yù)防肺不張及精神抑郁。

5.1 患者清醒后即可協(xié)助其作肩臂的被動(dòng)活動(dòng)，每4h一次。術(shù)后次日開(kāi)始作肩臂的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如過(guò)度伸臂，內(nèi)收或前屈上肢及內(nèi)收肩胛骨均可。

5.2 全肺切除患者，鼓勵(lì)取直立的功能性位置，以恢復(fù)正常的姿勢(shì)

5.3 鼓勵(lì)患者早期離床活動(dòng)，其目的是預(yù)防肺不張，改善呼吸循環(huán)功能，增進(jìn)食欲，振奮精神。術(shù)后第1日，生活體征平穩(wěn)，鼓勵(lì)及協(xié)助患者下地活動(dòng)，坐在椅中或在床旁站立移步。術(shù)后第2日起，要扶持患者圍繞病床在室內(nèi)行走3-5分鐘，有心血管疾病者慎重。以后，根據(jù)患者體力恢復(fù)情況逐漸增加活動(dòng)量，以患者可耐受為宜。但術(shù)后3日內(nèi)，不宜下蹲解便，以免引起體位性低血壓。

6 術(shù)后飲食護(hù)理

鼓勵(lì)患者多飲水，進(jìn)食高熱量，高蛋白、富含維生素，易消化的食物，以維持水電解質(zhì)平衡，提高機(jī)體抵抗力，促進(jìn)切口愈合，預(yù)防感染。

7 術(shù)后注意事項(xiàng)

7.1 老年肺患者術(shù)前常伴有不同程度的慢性疾病，心肺功能減退，各種應(yīng)激反應(yīng)和耐受性均較差，術(shù)后極易發(fā)生并發(fā)癥，尤其是呼吸衰竭和心律失常。我們必須密切觀察病情變化，如出現(xiàn)呼吸困難，呼吸表淺，急促，發(fā)紺脈博增快等，及時(shí)通告醫(yī)師，并有計(jì)劃地給予鎮(zhèn)痛治療。

7.2 向人介紹肺癌切除術(shù)后配合治療、化療免疫療法等治療方案的音義，會(huì)提高治療效果，延緩細(xì)胞轉(zhuǎn)移，延長(zhǎng)生命。

7.3 肺癌術(shù)后需禁止吸煙，以免促進(jìn)復(fù)發(fā)有肺功能減退的患者，需指導(dǎo)患者逐步增加運(yùn)動(dòng)量，注意有無(wú)發(fā)熱，劇咳、咳痰、咳血、氣急、胸痛、頭痛、視力改變、肝區(qū)疼痛、骨痛、鎖骨上淋巴結(jié)腫大，肝腫大等。如有上述癥狀，及時(shí)來(lái)醫(yī)院就診，定期做胸部透視檢查，并做痰液的脫落細(xì)胞檢查。

7.4 遠(yuǎn)離一切呼吸道刺激物（煙、霧、煙塵與嚴(yán)重的空氣污染），以免影響余肺功能。

8 小 結(jié)

通過(guò)對(duì)102例老年肺癌患者圍手術(shù)期的護(hù)理，使我們體會(huì)到，科學(xué)的護(hù)理方法是保證手術(shù)成功，延長(zhǎng)生命，提高老年患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵。

[1] 林惠珠,陳國(guó),柳方登,等.口咽部清潔準(zhǔn)備預(yù)防心臟直視術(shù)后呼吸道感染的效果分析[J].中華護(hù)理雜志,2000,33(12):6-96.

[2] 陸以佳,劉咸璋,劉淼,等.外科護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:9-14.