腹腔鏡膽囊切除術(shù)260例圍手術(shù)期護(hù)理

童麗娟

浙江省金華市中醫(yī)院（浙江金華321017）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、疤痕小等優(yōu)點(diǎn)，已逐漸替代了一些傳統(tǒng)外科手術(shù)方法，是目前治療膽囊結(jié)石、膽囊息肉等膽囊良性疾病的最佳選擇[1]。近年來，我院共為260例患者行LC，通過精心護(hù)理，療效滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2007年1月-2010年5月行LC患者260例，其中男性 104例，女性156例；年齡25～73歲，平均51歲。全組患者術(shù)前均做B超檢查，確診膽囊結(jié)石184例，膽囊息肉31例，急性膽囊炎33例，慢性膽囊炎12例。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管全麻后，患者仰臥位，頭高5～l0°，向左傾斜約15°。常規(guī)建立CO2氣腹，分別在臍下緣、劍突下、右腋前線肋緣下、右鎖骨中線肋緣下切4個(gè)小口，置入套管，在內(nèi)鏡下分離顯露，解剖出膽囊及Calot三角，鈦夾處理膽囊管及膽囊血管后，電灼切除膽囊，經(jīng)劍突下孔取出膽囊。排盡CO2氣體，縫合切口。

2 結(jié) 果

本組手術(shù)時(shí)間為20～80min，平均35min，中轉(zhuǎn)開放5例。術(shù)后出現(xiàn)皮下氣腫6例，排尿困難12例，肩部酸痛13例，嘔吐31例。全部病例經(jīng)治療及護(hù)理后均痊愈出院，平均住院3～7d。

3 圍手術(shù)期護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理 （1）心理護(hù)理：LC雖然是微創(chuàng)手術(shù)，但患者難免會(huì)對(duì)手術(shù)有緊張、焦慮、畏懼的情緒，護(hù)士應(yīng)及時(shí)了解患者心態(tài)，做好術(shù)前宣教，介紹手術(shù)的過程、安全性、可靠性及術(shù)后的注意事項(xiàng)，以消除顧慮，使患者術(shù)前處于安定狀態(tài)[2]。（2）皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前1d洗澡，按上腹部手術(shù)范圍備皮。尤其是臍輪下緣，該部位凹陷于體表，污垢較多、不易清洗、利于細(xì)菌生長(zhǎng)，所以要向患者說明徹底清潔臍部的必要性。徹底清潔切口處皮膚，尤其注意臍內(nèi)污垢，對(duì)臍內(nèi)結(jié)痂成塊者，先以肥皂水棉球浸泡，軟化后棉簽清理，最后以碘伏消毒。操作中動(dòng)作輕柔，盡量減輕棉簽對(duì)臍孔皮膚的摩擦刺激，可保證臍孔手術(shù)野皮膚的無損及無菌性。術(shù)前皮膚準(zhǔn)備對(duì)預(yù)防術(shù)后切口感染具有重要的臨床意義。（3）胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前1d給予清淡、易消化、少渣半流質(zhì)飲食，禁食易產(chǎn)氣的食物，如牛奶、豆?jié){等。我們通常術(shù)前12h禁食，4h禁水，術(shù)前排空二便。通過護(hù)理干預(yù)對(duì)擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)前禁食禁飲時(shí)間進(jìn)行控制，減少了由于長(zhǎng)時(shí)間禁食，特別是禁水所造成的脫水、虛脫等不良反應(yīng)的發(fā)生，可明顯提高患者術(shù)前的舒適度、對(duì)手術(shù)的耐受力和圍手術(shù)期的安全。（4）功能鍛煉：術(shù)前戒煙、戒酒，注意保暖，避免上呼吸道感染，以減少呼吸道分泌物，教授患者正確咳嗽、咯痰的方法。訓(xùn)練床上使用大小便器，以解決術(shù)后因傷口疼痛、不便下床或體位的改變而導(dǎo)致排便困難。

3.2 術(shù)后護(hù)理 （1）一般護(hù)理：按全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理，未清醒前，去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，以避免因嘔吐誤吸而窒息。常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，每小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度等。觀察患者的面色及精神狀況，并觀察傷口有無滲血，以及早期發(fā)現(xiàn)有無內(nèi)出血表現(xiàn)。術(shù)后給予持續(xù)低流量吸氧4～6h，以提高氧分壓，加速CO2排出。（2）心理護(hù)理：術(shù)后恢復(fù)期，護(hù)理人員應(yīng)多與患者交談，做好健康指導(dǎo)，進(jìn)一步密切護(hù)患關(guān)系；尤其是對(duì)合并有心臟病、高血壓病的老年高?；颊邘椭谒枷肷戏潘桑屑扇魏未碳ば哉勗?，老年患者耐受力差，要多開導(dǎo)和安慰，消除思想負(fù)擔(dān)。鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸道恢復(fù)，減少下肢深靜脈血栓及肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生抗會(huì)。（3）飲食護(hù)理：患者麻醉完全清醒后6～8h，無腹脹、腹痛、嘔吐等癥狀，可進(jìn)少量流質(zhì)食物，排氣后可進(jìn)少量半流食物，無不適者逐漸過度到普食。（4）引流管護(hù)理：對(duì)帶有腹腔引流管的患者，要妥善固定，避免扭曲，受壓堵塞，1～2h擠壓引流管1次，注意引流液的量、顏色、性狀。本組10例患者術(shù)后放置引流管，除2例膽瘺，先后在48h后拔除外，無并發(fā)癥發(fā)生。

3.3 并發(fā)癥護(hù)理 （1）惡心、嘔吐：是LC術(shù)后的常見癥狀，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率 7.8%[3]，嘔吐多發(fā)生于術(shù)后 2～16h，以術(shù)后 2～4h最多見。主要是術(shù)中麻醉藥物引起的中樞性嘔吐。腹腔鏡膽囊切除對(duì)腹腔灌注大量CO2，以及手術(shù)本身牽掛胃腸道刺激所致。本組有31例患者術(shù)后出不同程度惡心、嘔吐癥狀，予胃復(fù)安及針灸等對(duì)癥治療，癥狀逐漸緩解及消除。（2）出血：術(shù)后注意查看穿刺孔，如發(fā)現(xiàn)切口敷料有滲血、滲液，應(yīng)立即更換敷料，加壓包扎對(duì)癥處理。腹腔內(nèi)出血多數(shù)因?yàn)槟懩掖渤鲅澳懩覄?dòng)脈出血，發(fā)生率為0.1%，大致與手術(shù)中損傷鄰近小血管、鉗夾膽囊動(dòng)脈的鈦夾松動(dòng)或滑脫有關(guān)。術(shù)后6h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化，一旦出現(xiàn)休克表現(xiàn)，則應(yīng)高度懷疑腹腔內(nèi)有出血的可能，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生、及時(shí)處理。（3）膽瘺：最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，主要原因是肝外膽管和膽囊管處理不當(dāng)，形成膽汁滲漏，主要表現(xiàn)為膽汁性腹膜炎。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察，注意有無腹痛、腹脹、腹膜刺激以及皮膚、鞏膜有無黃染，觀察引流袋內(nèi)量、顏色、性狀等。發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)通知醫(yī)生，必要時(shí)手術(shù)處理。（4）感染及皮下氣腫：術(shù)后仍需密切觀察患者體溫情況。本組常規(guī)術(shù)前30min應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染，尚無感染報(bào)告。皮下氣腫發(fā)生原因主要為切口過大，特別是腹膜破口過大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，氣腹壓力過大引起。術(shù)后應(yīng)注意觀察患者局部及全身癥狀，仔細(xì)觀察呼吸節(jié)律及皮下、陰囊有無氣腫。大多癥狀較輕者，給予持續(xù)吸氧，多能自行緩解。嚴(yán)重時(shí)要定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯⒔o予相應(yīng)治療。

3.4 出院指導(dǎo) 一般患者術(shù)后2～7d無明顯惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等癥狀，體溫正常，腸蠕動(dòng)恢復(fù)，切口愈合良好即可出院。出院時(shí)囑其保持心情舒暢，適當(dāng)休息，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)及負(fù)重體力勞動(dòng)。同時(shí)，指導(dǎo)患者合理膳食，選易消化、低脂、高蛋白飲食，少食多餐，忌煙酒及辛辣食物。如有不適及時(shí)復(fù)診。

4 結(jié) 語

LC具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、疤痕小等優(yōu)點(diǎn)。充分、細(xì)致的圍手術(shù)護(hù)理，能提高手術(shù)的成功率，降低并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

[1] 黃志強(qiáng).當(dāng)今膽道外科的發(fā)展與方向[J].中華外科雜志，2006，44（23）：1585-1586.

[2]竇艷靜.手術(shù)患者的心理問題和護(hù)理 [J].中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志.2O05，2（20）：12-14.

[3] 趙潔.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后惡心嘔吐原因分析及護(hù)理干預(yù)[J].腹腔鏡外科雜志，2007，12（5）：412-413.