心臟起搏器628例植入術(shù)后并發(fā)癥的臨床分析

毛繼康 任愛勤 崔英凱 王俊嶺 江明宏 曹雪濱

（解放軍第二五二醫(yī)院心內(nèi)科 全軍老年心血管病中心，河北 保定 071000）

永久起搏器植入手術(shù)目前已經(jīng)成為緩慢性心律失常的常規(guī)治療手段之一，進(jìn)一步了解永久性心臟性起搏器術(shù)后常見并發(fā)癥的原因、發(fā)病機(jī)制及預(yù)防措施、處理原則，注意重視術(shù)前準(zhǔn)備、適應(yīng)的選擇及預(yù)防術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)中規(guī)范操作，做到早期發(fā)現(xiàn)并積極處理各種并發(fā)癥，可減少各種并發(fā)癥的發(fā)生。本文比較了對照組與研究永久性心臟起搏器治療術(shù)后并發(fā)癥的臨床資料，探討永久心臟起搏器術(shù)后常見并發(fā)癥的發(fā)生原因、處理方法及預(yù)防措施?，F(xiàn)研究報道如下。

1 資料與方法

1984年4月至1999年12月植入永久性心臟起搏器的628例（為對照組），其中男性318例，女性310例，年齡24～82歲，平均（66.58±9.6）歲，其中68例為更換起搏器，其余均為新植入永久起搏器。Ⅲ°房室阻滯（AVB）者268例，Ⅱ°AVB者46例，三束支阻滯者18例，病態(tài)竇房結(jié)綜合征248例。房顫伴長間歇36例，心力衰竭伴左束支阻滯12例。合并冠心病168例，心肌病18例，高血壓病136例，病毒性心肌炎6例，糖尿病88例。628例患者中植入AA I起搏器38例（6.05%），VVI（R）316例（50.00%），DDD（R）278例（44.25%），起搏器分別由Medtronic，Pace.seter，Bitronik公司提供。

2000年1月至2010年10月植入永久性心臟起搏器的568例（為研究組），其中男性298例，女性270例，年齡32歲～85歲，平均（68.36±8.3）歲，其中139例為更換起搏器，其余均為新植入永久起搏器。Ⅲ°房室阻滯（AVB）者216例，Ⅱ°AVB者69例，三束支阻滯者21例，病態(tài)竇房結(jié)綜合征198例。房顫伴長間歇68例，心力衰竭伴左束支阻滯23例。合并冠心病179例，心肌病26例，高血壓病168例，病毒性心肌炎3例，糖尿病156例。568例患者中植入AAI起搏器18例（3.16%），VVI（R）218例（38.38%），DDD（R）278例（48.94%），VDD（R）40例（7.04%），ICD6例（1.05%），起搏器分別由Medtronic，Pace.seter，Bitronik公司提供。

2 結(jié) 果

對照組與研究成功植入永久起搏器，對照組628例術(shù)后并發(fā)囊袋血腫17例（2.70%），囊袋破潰3例（0.47%），感染3例（0.47%），電極導(dǎo)線脫位2例（0.32%），導(dǎo)線斷裂2例（0.32%），起搏器綜合征6例（0.95），局部肌肉、膈肌刺激2例（0.32%），腦梗死2例（0.32%）；研究組568例術(shù)后并發(fā)囊袋血腫9例（1.58%），囊袋破潰1例（0.17%），電極導(dǎo)線脫位0例（0.00%），感染1例（0.17%），起搏器綜合征3例（0.52），導(dǎo)線斷裂0例，局部肌肉、膈肌刺激0例（各占0.00%），腦梗死0例（0.00%）。有明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討 論

自從1958年瑞典的Elmqvist工程師設(shè)計制造了世界上第一臺埋藏式固定頻率起搏器，并由Senning醫(yī)師手術(shù)植入第一臺永久性人工心臟起搏器后，永久性人工心臟起搏器目前已廣泛應(yīng)用于治療心動過緩和傳導(dǎo)阻滯[1,2]。心臟起搏治療是一種有創(chuàng)的介入治療，術(shù)后并發(fā)癥時有發(fā)生，分析并發(fā)癥原因，預(yù)防及時處理術(shù)后并發(fā)癥至關(guān)重要。通過對照組與研究組臨床研究對術(shù)后并發(fā)癥原因，預(yù)防及時處理術(shù)后并發(fā)癥有了新的認(rèn)識及提高，使術(shù)后并發(fā)癥有明顯下降。

術(shù)后常見并發(fā)癥，囊袋血腫是較常見的并發(fā)癥，原因可能有：①老年患者凝血功能差；②術(shù)前使用抗凝藥物；③囊袋大小不宜；④術(shù)中囊袋內(nèi)止血不徹底；⑤術(shù)者技術(shù)欠缺，多次穿刺鎖骨下靜脈；⑥術(shù)中選用外鞘過大，電極人口處出血；⑦縫扎電極導(dǎo)線出口處不妥善；⑧患者年齡大，血管彈性差，鎖骨下靜脈回縮不良，沿電極導(dǎo)線隧道出口處滲血。故要求術(shù)前盡可能停用或少用抗凝、活血藥物，術(shù)中穿刺技術(shù)熟練、止血徹底，術(shù)后加壓包扎，鹽袋壓迫，電極導(dǎo)線于隧道出口周圍組織牢固縫扎，既可預(yù)防鎖骨下靜脈血經(jīng)隧道流入囊袋內(nèi)，又可牢固電極導(dǎo)線防止電極脫位。

感染原因可有：①囊袋血腫繼發(fā)感染是主要的原因；②無菌觀念不強(qiáng)；③術(shù)前未用抗生素預(yù)防感染；④由于囊袋血腫局部用藥及局部穿刺抽液或抽血被污染；⑤皮膚壞死破潰，囊袋與外界相通；⑥糖尿??；⑦低白蛋白血癥。故要求術(shù)前術(shù)中術(shù)后按照永久性心臟起搏器植入或更換的規(guī)程進(jìn)行操作，減少或防止術(shù)后囊袋血腫的發(fā)生，術(shù)前提前應(yīng)用抗生素，有效降糖、提高血漿白蛋白，促進(jìn)傷口愈合。

電位脫位的原因可能：①心室肌、心房肌肌小發(fā)育不良；②心臟擴(kuò)大明顯；③電極位置不當(dāng)；④電極張力過大過小。故放置電極位置正確，起搏閥值附合規(guī)定，如起搏閥值低改變位置，必要可用螺旋電極，電極張力適宜，固定電極多處固定。

導(dǎo)線斷裂原因可能：①鎖骨下穿刺點在中內(nèi)1/3處，鎖骨與第一肋骨間過窄，活動摩擦電極所致；②皮下遂道過淺，磨破皮膚，損害電極使電極斷裂；③直接一處過緊結(jié)扎電極所致蛙膠損傷電極致斷裂；故手術(shù)中穿刺點應(yīng)在外1/3處的最低點，進(jìn)針角度不能過大，穿刺盡可能皮囊內(nèi)進(jìn)行，穿刺在切口皮下外側(cè)或外上方進(jìn)行較在成功，避免應(yīng)用皮下遂道固定起搏電極固定，固定起搏電極不能一處固定，應(yīng)二至三處固定，同時防止損傷電極及防止電極脫位。起搏器綜合征的原因右能，多發(fā)生在VVI起搏患者中。這可能與VVI模式打亂了正常房室順序，導(dǎo)致房室收縮不協(xié)調(diào)有關(guān)。常常見于起搏器依賴的患者，臨床主要是心輸出量減少，血壓低，造成左心功能不全。因此如符合雙腔起搏域適應(yīng)證的患者盡可能使用雙腔起搏器。一部患者經(jīng)一段時間適應(yīng)可以減輕癥狀或癥狀消失，如房室傳導(dǎo)阻滯的患者更換雙腔起搏，如非起搏器依賴的或房顫的患者，可降低起搏頻率來緩解癥狀，必要時可按心衰治療。

局部肌肉、膈肌刺激原因可能：①電極位置不當(dāng)，可能與流入道較近有關(guān)；②電極張力過大；③消瘦患者。故植入起搏電極位置正確可靠，電極張力不能過大，同時必須做膈肌刺激試驗避免局部肌肉、膈肌刺激的發(fā)生[3]。

腦梗死的原因可能：①老年患者伴有高血壓、腦動脈硬化；②術(shù)前后停用抗血小板、抗凝藥物過長；③血壓不穩(wěn)定；④起搏綜合癥的患者。

結(jié)合上述原因，做到術(shù)前后停用抗血小板、抗凝、活血藥物是正確的，可以避免囊袋血腫的發(fā)生，但術(shù)后根據(jù)患者病情，不造成囊袋血腫的條件下盡早應(yīng)用抗血小板、抗凝、活血藥物，防止腦梗死的發(fā)生，有效控制血壓，老年血壓不能降了太低，防止腦灌注不足，誘發(fā)腦梗死。有心力衰竭及心律失?；颊呖赡軕?yīng)用洋地黃及抗心律失常藥物[4,5]。人工心臟起搏器性能日漸可靠，功能日趨完善，并發(fā)癥將成為影響療效的主要問題，加強(qiáng)對適應(yīng)證的理解，重視術(shù)前預(yù)防，術(shù)中規(guī)范操作，加深對常見并發(fā)癥的了解，加強(qiáng)術(shù)后隨訪及起搏器知識宣教，積極處理各種并發(fā)癥，可將并發(fā)癥損害減少到最低限度。

總之，永久性人工心臟起搏器治療有癥狀的心動過緩療效確切，安全可靠，對心力衰竭及心律失?；颊哂行В梢蕴峄颊呱钯|(zhì)量，但仍需不斷總結(jié)經(jīng)驗，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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[3]馬長生,蓋魯粵,張奎俊,等.介入心臟病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:973.

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