暈厥的院外急救體會——附91例報道

張建中

（江蘇淮安市急救中心，江蘇 淮安 223001）

暈厥是指維持覺醒的腦干網(wǎng)狀激動系統(tǒng)血流量一過性地減少或能量供應不足而導致的短暫意識喪失和姿勢性肌肉張力降低或喪失，不能維持正常姿勢而倒地，一般能夠很快恢復正常，是一種常見的臨床綜合征。其病因診斷困難，涉及而廣，誤診率高，發(fā)病率及復發(fā)率高，且易導致的并發(fā)病多，具有致殘甚至致死的危險。特別在院外急救中，由于院外環(huán)境復雜，急救人員接觸患者時間短且沒有特殊的儀器設備檢查，對于暈厥的診斷及鑒別診斷較困難。本文總結(jié)2008年1月至2010年12月隨救護車院外接診的91例暈厥患者，就暈厥的診斷、鑒別診斷、風險評估及院外急救進行探討，供同行參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月至2010年12月隨救護車院外接診的暈厥患者，共91例。其中男32例，女59例；年齡9～76歲，平均43.4歲。按診時間5～20min，平均7min。

1.2 分類

院外急救人員到現(xiàn)場后，經(jīng)詢問病史，體格檢查，結(jié)合心電檢查。其中心源性16例（17.58%），腦源性7例（7.69%），代謝性12例（13.19%），精神性39例（42.86%），其他17例（18.68%）。

1.3 院外急救措施

1.3.1 常規(guī)處置

將患者置于空氣流通處平臥體位，解開衣領，呼吸道有分泌物、異物、嘔吐物者立即清除，有假牙者取出，以確保呼吸道通暢，吸氧，心電監(jiān)護，同時安慰患者，解除其焦慮緊張情緒。

1.3.2 特殊處置

對一些器質(zhì)性疾病引起的暈厥，針對病因采取積極的藥物治療。①心源性暈厥的治療首先針對病因如心肌缺血、電解質(zhì)紊亂等。緩慢性心律失常院前多選用阿托品、異丙腎上腺素等提高心室率；心動過速主要采用電復律或—受體阻滯劑、胺碘酮等。②腦源性暈厥如果顱壓高者可選用脫水劑，如甘露醇，甘油果糖等。有抽搐可適量鎮(zhèn)靜劑，如苯巴比妥。③精神性暈厥，言語安慰患者，對情緒激動者，可選用鎮(zhèn)靜藥物，如安定等。④其他原因暈厥者，可針對病因采取不同的治療方法，如低血糖暈厥，可推注高滲糖；低血容量性暈厥，可補充血容量；血壓降低的患者可應用升壓藥物，如多巴胺等。

2 結(jié) 果

91例暈厥患者，經(jīng)現(xiàn)場評估及處置后，生命體征平穩(wěn)，13例患者就地觀察，78例患者送醫(yī)院進一步明確原因及后續(xù)觀察治療。

3 討 論

3.1 診斷思路

3.1.1 主要癥狀

無論何種暈厥，發(fā)病多突然開始，有頭暈、心慌、惡心嘔吐、面色蒼白、血壓下降、呼吸減弱、意識模糊，持續(xù)數(shù)秒數(shù)分自然清醒，隨之全身疲憊無力，稍后自動恢復，一般無抽搐和尿失禁，但常有外傷。

3.1.2 鑒別診斷

患者暈厥發(fā)生后，需要與昏迷、癲癇和眩暈所引起的倒地相鑒別。昏迷、癲癇患者意識喪失時間較長，癲癇患者有四肢抽搐，眼球上翻，口吐白沫等，眩暈患者一般無意識障礙而有視物旋轉(zhuǎn)。而暈厥是一時性廣泛或局部的腦供血不足或腦代謝物質(zhì)濃度不足引起的可逆性大腦皮質(zhì)功能紊亂所致的身體不能站立而昏倒[1]。

3.1.3 注意要點

診斷暈厥還需注意以下4項：①是否完全意識喪失。②是否發(fā)作較快且時間短暫。③是否完全自行恢復且無后遺癥。④是否有肌緊張消失。如果該4項均具備，則暈厥可能性極大，如果≥1項不具備，診斷首先排除其他原因引起的意識障礙。

3.2 現(xiàn)場評估

3.2.1 初步檢查

對暈厥患者除常規(guī)的體格檢查外，院外應常規(guī)進行12導聯(lián)心電圖檢查。對評估中發(fā)現(xiàn)意識障礙或呼吸循環(huán)障礙的患者，應常規(guī)采用“OMI”，即吸氧（Oxygen，O）、監(jiān)護（Monitoring，M）和建立靜脈通道（Intravenous，I）的處理[2]。心電圖、血壓和血氧飽和度持續(xù)監(jiān)測可以幫助我們判斷患者的循環(huán)狀況，這在院前是有條件完成的。

3.2.2 二次評估

在處理暈厥患者中的地位進行重新評估，應檢出的患者：少數(shù)有致命性疾病的患者（如心律失常、腦動脈栓塞、主動脈夾層、蛛網(wǎng)膜下腔出血、急性冠脈綜合癥），以及需要緊急干預的患者（如心動過緩或藥物所致的體位性低血壓）。

3.2.3 特別關注

尚需強調(diào)3個方面的問題：①是否為暈厥發(fā)作。②病因是否明確。③是否有心血管事件或死亡高危因素。

3.3 應對措施

3.3.1 專業(yè)技術(shù)方面

我市120急救中心按照《江蘇省急救醫(yī)療中心（站）建設管理規(guī)范》和《淮安市急救中心管理規(guī)范》的要求，定期組織業(yè)務學習，并加強各急救分站的急救人員的崗前和崗位培訓，同時加強技能操作的培訓，以提高院前急救人員現(xiàn)場處置能力。

3.3.2 設備保障方面

我中心值班救護車上配備了12導聯(lián)心電圖機、心電監(jiān)護儀、除顫儀、呼吸機、吸引器等，并完善了急救單元配置，此舉從設備層面上保證了救治的有效性。

3.3.3 衛(wèi)生宣教方面

我中心經(jīng)常組織急救人員走進社區(qū)、學校、大型廠礦企業(yè)、部隊等進行衛(wèi)生宣教，普及急救知識，提高初步急救技能，使院前急救社會化。

[1]高全杰.辨別暈厥 現(xiàn)場急救[J].家庭藥學,2005(3):43.

[2]Cappell MS,Friedel D.Initial management of acute upper gastrointestinal bleeding:from inital evaluation up to gastrointestinal endoscopy[J].Med Clin Noreh Am,2008,92(3):491-509.