超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎穿刺的臨床經(jīng)驗

蔡 敏

（東?？h安峰中心衛(wèi)生院B超室， 江蘇 連云港 222300）

腎結(jié)石的傳統(tǒng)治療采取的是開放性手術(shù)，此種治療方式雖然可以有效治療腎結(jié)石，但對患者身體損傷較大，且術(shù)后恢復(fù)比較慢，給患者帶來一定的痛苦。超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎穿刺術(shù)由于其具有創(chuàng)傷小、安全有效的特點[1]，深受患者歡迎。尤其對于已做過開放性手術(shù)的殘石或結(jié)石復(fù)發(fā)患者，其治療方式更具有相當(dāng)?shù)膬?yōu)越性[2]，被稱為腎結(jié)石治療成功的前提[3]。以下是本院近年來利用超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎穿刺術(shù)治療腎結(jié)石的經(jīng)驗，以供討論。

1 超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎穿刺的操作

首先將患者進行硬膜外持續(xù)性麻醉，再進行輸尿管截石位逆行插管，后將患者改為俯臥位并墊高腰部，以盡量拉寬肋骨間隙。用探頭在腋后線至肩胛下線與第11肋或者第12肋尖交叉點確定穿刺點，并可用探頭實時掃描穿刺針的方向，調(diào)整穿刺的深度和方向，并依據(jù)深度的標(biāo)記選擇進針的合適探度。

穿刺過程中，還要根據(jù)患者情況通過輸尿管對腎進行逆行注水，以形成腎積水，提高穿刺的成功率。穿刺針在超聲直視下進入腎盂后，將針芯拔出，如有尿液流出則表明穿刺成功，確定穿刺針抵達最終位置。此時可將導(dǎo)絲置入，沿導(dǎo)絲將腎穿刺擴張器按照體表至穿刺目標(biāo)的深度置入，并將皮腎通道擴張至14F，然后將16F鞘留置并將輸尿管鏡置入，確認(rèn)結(jié)石具體位置后用氣壓彈道碎石機將其粉碎，再經(jīng)工作通道利用脈沖式的高壓水流將碎石沖洗出體外或用取石鉗夾出。

2 超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎穿刺的適應(yīng)證

超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎穿刺在疾病治療方面具有廣泛的適應(yīng)證：①體外沖擊波后殘石或石街；②術(shù)后復(fù)發(fā)結(jié)石、多發(fā)性結(jié)石、鹿角狀或鑄型結(jié)石；③各種腎積水；④術(shù)后尿路感染積膿、閉鎖、狹窄、梗阻；⑤永久性輸尿管梗阻造瘺引流。除全身性的出血性病癥，無其他明顯禁忌。

3 超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎穿刺的優(yōu)勢

傳統(tǒng)的開放性手術(shù)創(chuàng)傷大，比較容易出血，并且不能保證將結(jié)石取凈，再次手術(shù)風(fēng)險高、難度大，術(shù)后住院時間長。而超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎穿刺是從人體背部選擇的穿刺點進入人體，并沿導(dǎo)絲建立一個大小F10～F12的小型工作通道，并且其在穿刺過程中不斷地掃描定位以確保準(zhǔn)確的到達最終目標(biāo)地，相對于傳統(tǒng)開放性手術(shù)，創(chuàng)傷較小、成功率高，大大降低了手術(shù)過程中及手術(shù)后大出血的機會，比較安全可靠。并且對于術(shù)后殘石和結(jié)石復(fù)發(fā)還可以進行二次手術(shù)。而其創(chuàng)傷小的特點則使病人恢復(fù)快、住院時間短，一定程度上減輕了患者及其家屬的負(fù)擔(dān)。

以往的經(jīng)皮腎穿刺術(shù)的工作通道在F24以上，術(shù)中技術(shù)后較易出血，并有術(shù)后腎周血腫、漏尿等狀況出現(xiàn)，而且在手術(shù)過程中X線機投入及X線射線對醫(yī)患的有著一定的不良影響，相對來說超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎穿刺具有安全、無輻射、并發(fā)癥少的特點。且超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎穿刺適應(yīng)證廣泛，在禁忌癥方面少，深受醫(yī)院工作人員和病患的歡迎。

4 超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎穿刺注意事項

4.1 穿刺點的確定

腋后線與腎背面的朝向具有的一致性，決定了腋后線成為穿刺點的確定標(biāo)志之一。而12肋以上工作通道角度過大，11肋間以上是胸腔，所以穿刺點一般會選擇在12肋尖端或11肋間與腋后線的交叉位置。而具體穿刺點位置確定時應(yīng)首先用探頭對腎臟位置、結(jié)石數(shù)量及大小、結(jié)石位置、腎臟積水狀況等進行掃查，并要考慮為腎鏡爭取盡量大的活動范圍，以確定合適位置。

4.2 穿刺成功率的提高

穿刺前需用B超探頭按縱橫方向?qū)Υ┐棠繕?biāo)進行扇掃，確認(rèn)穿刺深度和方向，并在穿刺過程按穿刺方向不斷掃描，協(xié)助穿刺方向和深度的調(diào)整，目標(biāo)的到達以抽吸有尿液為標(biāo)準(zhǔn)。并且在穿刺過程中盡量保持探頭長軸平行與腎臟長軸，以確保探頭穩(wěn)定和穿刺范圍的擴大。穿刺過程中，還要根據(jù)患者情況通過輸尿管對腎進行逆行注水，以形成腎積水，從而提高穿刺的成功率，順利到達穿刺針的最終位置——結(jié)石表面或腎盂、腎盞液的陰暗中心。

4.3 工作通道位置的選擇

經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)是建立在人工皮腎工作通道成功的基礎(chǔ)上，因此工作通道的準(zhǔn)確、理想的建立是經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)順利完成的關(guān)鍵[4]，在取石和碎石的操作效果上，工作通道進入的位置選擇在腎背部不僅可以避免對腎臟內(nèi)的大血管造成損失[5]，也可以比較方便、直接的將腎盞結(jié)石取出。工作通道的方向也有著相當(dāng)重要的作用，比如處理位于輸尿管上段的結(jié)石時因硬性腎鏡從腎盂通過較難，工作通道由下盞進入難度較大，在處理此位置結(jié)石時，工作通道一般從中盞進入；而在處理上盞結(jié)石時，工作通道一般是從腎盂或下盞進入上盞，但在上盞狹窄進入困難的情況下，則直接進入上盞，而結(jié)石較復(fù)雜是可能會需要建立雙工作通道或分期將結(jié)石取出。

綜上所述，在超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎穿刺的臨床治療具有操作簡單、創(chuàng)傷小、安全、可靠的特點，病人身體恢復(fù)快、住院時間短、并且結(jié)石清除干凈，對于不能一次取清或復(fù)發(fā)結(jié)石可再行穿刺，較傳統(tǒng)經(jīng)皮腎穿刺術(shù)和開放性手術(shù)更具優(yōu)越性，在臨床被迅速推廣。本文僅就在臨床治療過程中對于其操作及注意事項等臨床經(jīng)驗，進行了初步探討，相信其作為一個新興的治療技術(shù)在以后的發(fā)展中會越來越完善。

[1]李遜,何朝輝,曾國華,等.URL結(jié)合微PCNL治療嚴(yán)重輸尿管結(jié)石[J].臨床泌尿外科雜志,2002,17(11):587-588.

[2]吳階平.泌尿外科[M].濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,1996:545-653.

[3]高新,周鐵,蕭翠蘭,等.單用B超引導(dǎo)建立經(jīng)皮腎刺通道行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)[J].臨床泌尿外科雜志,2003,18(1):10-12.

[4]張齊均.經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù),泌尿外科手術(shù)學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1966:872-881.

[5]李遜,曾國華,吳開俊,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療上尿路結(jié)石[J].臨床泌尿外科雜志,2003,18(8):516-518.