宋永江
吉林省長嶺縣中醫(yī)院,吉林 長嶺 131500
選擇我院2010年8月-12月硬脊膜外麻醉下行腹部手術(shù)患者50例,男26例,女24例,其中闌尾切除術(shù)22例,膽囊切除術(shù)14例,腸梗阻6例,嵌頓疝5例,腹部外傷剖腹探查3例。年齡18-65歲,平均年齡45.2歲,體重40-82kg,平均體重62kg,患者既往無過敏史,無特殊用藥史,無家族性遺傳性疾病記載。患者術(shù)前常規(guī)檢查心肺功能正常,無內(nèi)分泌疾病,術(shù)前簽署手術(shù)與麻醉知情同意書。隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組,每組各25例。
除了急診患者外,麻醉前禁食禁飲8小時(shí)以上,術(shù)前30分鐘肌注阿托品及苯巴比妥那,上腹部手術(shù)下胃腸減壓,手術(shù)時(shí)間長者留置導(dǎo)尿,所有患者均選用硬脊膜外阻滯。進(jìn)入手術(shù)室后,多功能心電監(jiān)護(hù)儀同時(shí)監(jiān)測并記錄血壓、脈搏、呼吸及脈搏血氧飽和度,常規(guī)開放上肢靜脈,輸注羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液,接三通后對(duì)照組輸注0.9%氯化鈉注射液,一般選擇側(cè)臥位穿刺,穿刺點(diǎn)根據(jù)手術(shù)的不同而選擇不同,穿刺成功后向頭側(cè)置管3-4厘米,首次注入1.5-2%利多卡因3ml左右,觀察5分鐘,確定導(dǎo)管未誤入蛛網(wǎng)膜下腔或血管,分次注入0.75%羅哌卡因10-15ml,控制上界平面在T4之下,麻醉效果確切后,觀察組在手術(shù)開始前2-3分鐘靜脈注射瑞芬太尼0.5-1ug/kg,3分鐘后靜脈注射異丙酚0.2-0.7mg/kg,然后以每小時(shí)0.5mg/kg,瑞芬太尼0.06-0.08ug靜脈微泵注入,至關(guān)閉腹膜。
監(jiān)測全部患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的血壓、心率、脈搏血氧飽和度,同時(shí)將鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為4級(jí):1級(jí):患者安靜入睡,對(duì)術(shù)中疼痛刺激及腹腔臟器的牽拉無任何不良反應(yīng)及主訴,對(duì)手術(shù)無不良記憶。2級(jí):患者無痛苦表情但詢問時(shí)有腹部不適感,有部分的術(shù)中知曉。3級(jí):患者有腹部隱痛且伴有呻吟,但可以忍受,并有惡心、嘔吐等癥狀,血壓降低,心率加快或減慢,術(shù)后有明顯的不適感主訴。4級(jí):患者腹痛嚴(yán)重并大聲喊叫,明顯惡心、嘔吐、鼓腸,血壓降低,心率常降低至60/分鐘以下,術(shù)后常自述痛苦瀕死感及恐懼感。
兩組患者均在硬脊膜外阻滯下完成手術(shù),年齡、性別、體重及病種無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià):觀察組鎮(zhèn)痛效果分級(jí)1、2、3、4,患者為20、3、2、0例,對(duì)照組則分別為0、2、11、12例。觀察組血壓和心率有一定程度的下降,仍處于正常范圍內(nèi),血氧飽和度95%以上。血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,對(duì)手術(shù)有明顯的舒適感及遺忘性。而對(duì)照組血壓、心率、脈搏血氧飽和度變化明顯,對(duì)手術(shù)有痛苦感和恐懼感。
硬膜外麻醉是基層醫(yī)院最常用的麻醉方法,但常常存在阻滯不完善,阻滯范圍達(dá)不到手術(shù)要求,阻滯范圍過窄或偏于一側(cè),阻滯不全,病人有痛感,肌肉不松弛,影響手術(shù)操作,也給患者留下痛苦的手術(shù)經(jīng)歷。這種痛苦不僅僅體現(xiàn)在生理上,更多的體現(xiàn)在心理影響上。即便阻滯效果非常好,由于患者對(duì)手術(shù)的不了解及恐懼,也會(huì)造成手術(shù)中過度緊張而影響生命體征和血液動(dòng)力學(xué),從而加大麻醉管理的難度。瑞芬太尼為芬太尼類μ型阿片受體激動(dòng)劑,在人體內(nèi)1分鐘左右可迅速達(dá)到血-腦平衡,在組織和血液中被迅速水解,故起效快,維持時(shí)間短,與其它芬太尼類似物明顯不同。靜脈給藥后,瑞芬太尼快速起效,1分鐘可達(dá)有效濃度,作用持續(xù)時(shí)間僅5~10分鐘,靜脈給藥后,瑞芬太尼快速起效,1分鐘可達(dá)有效濃度,作用持續(xù)時(shí)間僅5~10分鐘,有效的生物學(xué)半衰期約3-10分鐘,主要通過血漿和組織中非特異性酯酶水解代謝,大約95%的瑞芬太尼代謝后經(jīng)尿排泄,主代謝物活性僅為瑞芬太尼的1/4600。其突出特點(diǎn)是起效迅速,消除快,長期或重復(fù)使用無蓄積作用,無成癮性,能提高痛閾值,改變對(duì)疼痛的情緒反應(yīng),使患者處于清醒無痛覺的狀態(tài)。異丙酚是一種快速強(qiáng)效的全身麻醉劑,其臨床特點(diǎn)是起效快,持續(xù)時(shí)間短,蘇醒迅速而平穩(wěn),不良反應(yīng)少,有很好的術(shù)中遺忘作用。這兩種藥物都是目前最常用的靜脈麻醉藥,共同特點(diǎn)都是起效快,代謝快,蘇醒快,微泵注入可以精確調(diào)整劑量,麻醉平穩(wěn),易于逆轉(zhuǎn),廣泛地應(yīng)用于臨床麻醉中。瑞芬太尼最常見的不良反應(yīng)是短暫的呼吸抑制,惡心、嘔吐、肌肉僵直,且與劑量成相關(guān)性。異丙酚也具有一定程度的呼吸抑制作用,可引起呼吸頻率減慢,潮氣量降低,甚至引起呼吸暫停,尤其是注射劑量過大,注射速度過快或與阿片類鎮(zhèn)痛藥復(fù)合使用時(shí)。對(duì)于年老體弱或有循環(huán)血量不足的病人具有較強(qiáng)的循環(huán)抑制作用,引起暫時(shí)的血壓下降。所以在用藥時(shí)應(yīng)加強(qiáng)麻醉管理,密切觀察患者生命體征,保持呼吸道通暢,同時(shí)采用面罩吸氧,避免缺氧的發(fā)生。同時(shí)應(yīng)備好氣管插管用具,做好隨時(shí)插管的準(zhǔn)備。因此可以認(rèn)為,只要做好充分的麻醉準(zhǔn)備,完善的麻醉管理,瑞芬太尼-異丙酚輔助硬膜外麻醉安全性高,耐受性好,值得臨床廣泛應(yīng)用。
[1]臨床麻醉學(xué)人民衛(wèi)生出版社主編徐啟明