猝死與急救護(hù)理臨床體會(huì)

景 霜

山西中醫(yī)學(xué)院第二中醫(yī)院（山西太原 030024）

猝死與急救護(hù)理臨床體會(huì)

景 霜

山西中醫(yī)學(xué)院第二中醫(yī)院（山西太原 030024）

猝死 急救 護(hù)理

猝死是急診科最常見、最嚴(yán)重的臨床急癥，發(fā)病急驟，病死率極高，如果患者得不到及時(shí)、有效的救治，嚴(yán)重影響預(yù)后和臨床療效。猝死是指平素看來健康或病情穩(wěn)定、好轉(zhuǎn)、沒有危急征象的患者于短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的非暴力性突然死亡，短時(shí)間多指1h以內(nèi)，世界衛(wèi)生組織規(guī)定發(fā)病6h內(nèi)的死亡叫猝死，也有人將發(fā)病后24h內(nèi)死亡者歸入猝死；判斷為猝死還要排除外傷、中毒、他殺，自殺及其他事故等。鑒于猝死生存率極低，因此臨床救治及護(hù)理配合非常重要?，F(xiàn)將我院近年對189例猝死患者臨床急救護(hù)理情況報(bào)告如下。

1 臨床資料

2003年6月-2010年6月我院急診科接診猝死病例共189例，其中男性116例，女性73例；年齡18～82歲，平均 53歲；心肌梗死50例，冠心病46例，心肌病 13例，急性左心衰16例，急性心肌炎12例，風(fēng)心病肺6例，肺栓塞2例，急重性支氣管哮喘3例，腦出血 20例，大面積腦梗死5例，癲癇大發(fā)作 1例，壞死性胰腺炎1例，酒精中毒伴低血糖 1例，過敏性休克1例，重度感染1例，病因不明11例；誘因?yàn)榍榫w激動(dòng)29例，過度疲勞37例，酗酒36例，劇烈運(yùn)動(dòng)13例，無明確誘因74例。有吸煙史76例，飲酒史80例，高血壓56例，糖尿病40例。

2 病因分析

猝死患者死亡原因諸多，有報(bào)道90%以上死亡原因由心臟引起，而心源性猝死75%由冠心病引起，有報(bào)道40歲以前較年輕患者心源性猝死以非冠心病居多，以心肌炎、心肌病、風(fēng)濕性心臟病者居多[1]。本文心源性猝死75.6%，其他原因有呼吸系統(tǒng)疾病、腦部疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、過敏性疾病、重度感染、暴發(fā)性壞死性胰腺炎、酒精中毒等；病因不明者占2%～3%。引發(fā)猝死的可能誘因有：（1）長時(shí)間過度疲勞、情緒劇烈波動(dòng)和精神緊張：導(dǎo)致心腦負(fù)荷過重，神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)功能紊亂，引起心肌梗死與心臟驟停、腦血管病變及癲癇急性發(fā)作窒息死亡；還可導(dǎo)致呼吸困難發(fā)作引發(fā)呼衰而死亡。（2）短時(shí)間劇烈運(yùn)動(dòng)：多引起心腦肺源性猝死。（3）不良生活習(xí)慣：常年大量吸煙、酗酒和吸毒者均可引起心肌、肺臟中毒損害，條件合適時(shí)引發(fā)心肺源性猝死。（4）其他安靜狀態(tài)下發(fā)病誘因難以判斷。

3 臨床判斷

猝死臨床特征判斷標(biāo)準(zhǔn)為：突發(fā)意識(shí)喪失、心跳停止及大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，嘆息樣呼吸或呼吸停止、紫紺、瞳孔散大固定。心電圖表現(xiàn)心室顫動(dòng)、心電機(jī)械分離、心臟停搏。復(fù)蘇成功判斷標(biāo)準(zhǔn)：恢復(fù)自主呼吸和自主循環(huán)、意識(shí)好轉(zhuǎn)、瞳孔縮小、血壓回升正常、紫紺消失、體溫回升。心電圖示竇性心率或室上性心動(dòng)過速。

4 急救措施

入院后急救措施包括：（1）清除氣道異物、假牙、分泌物，開放氣道，保持氣通暢，給以通氣支持，氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣，條件不具備時(shí)可行面罩給氧和簡易呼吸氣囊給氧呼吸。（2）胸外心臟按壓和電除顫：首次電除顫200、300J連續(xù)電擊2次并輔以心肺復(fù)蘇藥物。（3）建立靜脈通路應(yīng)用復(fù)蘇藥物包括腎上腺素、阿托品、利多卡因、尼可剎米、納洛酮、碳酸氫鈉等。（4）立即行血壓、脈搏、呼吸、體溫、血氧飽和度、意識(shí)、心電圖、血糖等心電監(jiān)測。（5）一旦復(fù)蘇成功立即開始腦復(fù)蘇，合理應(yīng)用頭部降溫、脫水及護(hù)腦藥物。

5 搶救及護(hù)理

5.1 搶救 猝死發(fā)病急驟，因此急救時(shí)間是關(guān)鍵[1]，時(shí)間＋有效CPR＝成功復(fù)蘇，猝死發(fā)生后時(shí)間窗要求5min內(nèi)開始心肺復(fù)蘇，是復(fù)蘇黃金搶救時(shí)間。猝死發(fā)生時(shí)，心臟喪失有效收縮功能，心臟射血功能驟減或停止射血，不能滿足腦功能活動(dòng)，4～15s即可意識(shí)喪失，昏厥和抽搐，心音消失，血壓則不到，脈搏不能觸及，呼吸迅速減慢、變淺甚至停止，很快瞳孔散大，出現(xiàn)紫紺[2]。一切急救都是為了有一個(gè)好的腦功能成活體，資料顯示，腦組織在常溫缺血缺氧下只能耐受4min，進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)后可延長至20min；循環(huán)中斷6～8min可導(dǎo)致不可逆的神經(jīng)組織學(xué)病變。8min是腦組織的葡萄糖和三磷酸腺苷儲(chǔ)存耗竭時(shí)間[3]，因此猝死發(fā)生超過8min患者已進(jìn)入生物學(xué)死亡期給以CPR，成功幾乎不可能；猝死發(fā)生要求在臨床死亡期5min內(nèi)進(jìn)行CPR，搶救成功率高，致殘率低。復(fù)蘇時(shí)間一般為即刻開始持續(xù)30min。一部分患者家屬堅(jiān)持要求不放棄搶救CPR時(shí)間達(dá)1h。我院設(shè)有120急救站，從患者發(fā)?。拥胶艟入娫挘l(fā)病現(xiàn)場最短時(shí)間也超過6min，通常8～15min，明顯超過黃金搶救時(shí)間5min，給急救工作帶來困難。終止復(fù)蘇條件（1）腦死亡：①無意識(shí)或過深昏迷，對疼痛刺激無任何反應(yīng)，無自主活動(dòng)；②呼吸停止；③瞳孔散大固定，紫紺；④腦干反射消失；⑤腦電圖平波。（2）無心跳與脈搏。加上持續(xù)CPR30min，可考慮患者真正死亡，即可終止復(fù)蘇。

5.2 護(hù)理配合 （1）護(hù)理人員要掌握心臟驟停的判斷與嫻熟心肺復(fù)蘇術(shù)操作。特別注意胸外按壓部位及操作規(guī)程，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，打開氣道，避免操作不當(dāng)造成肋骨骨折、氣胸等。（2）護(hù)理人員要有熟練的急救技術(shù)。熟練掌握除顫儀的使用、開口器的使用、呼吸機(jī)的使用、心電監(jiān)護(hù)儀的使用、靜脈留置針的使用、吸引器的使用、氣管鏡的使用、心電圖機(jī)的使用，心臟起搏技術(shù)、生命體征監(jiān)護(hù)技術(shù)、靜脈穿刺技術(shù)、電動(dòng)吸引器吸痰術(shù)、氣管插管術(shù)、除顫術(shù)；積極配合醫(yī)生救治，避免救治浪費(fèi)時(shí)間，延誤救治。（3）熟練掌握常用復(fù)蘇藥物及呼吸興奮劑的用法、用量、作用、副作用等，熟悉各種搶救藥物安放位置以便及時(shí)快速使用。（4）護(hù)理人員要加強(qiáng)專業(yè)培訓(xùn)，重點(diǎn)掌握根據(jù)心肺復(fù)蘇搶救技術(shù)結(jié)合護(hù)士的臨床操作經(jīng)驗(yàn)制訂的心臟驟?；颊邠尵攘鞒虉D，頭腦中應(yīng)有一套合理、嚴(yán)謹(jǐn)、有序的搶救流程，從而使搶救過程忙而不亂，有條不紊[4]。（5）護(hù)理人員要有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)與過硬靜脈穿刺技術(shù)。猝死患者循環(huán)差，靜脈穿刺難度大，搶救猝死患者需建立兩路以上靜脈液路，常規(guī)使用四肢靜脈留置針穿刺術(shù)，務(wù)必使用靜脈留置針頸外或鎖骨下靜脈穿刺術(shù)，在短時(shí)間內(nèi)建立有效液路，縮短藥物起效時(shí)間，給予合理的臨床救護(hù)。（6）護(hù)理人員要有預(yù)見性護(hù)理意識(shí)，盡早進(jìn)行腦保護(hù)，合理應(yīng)用頭部降溫措施。復(fù)蘇成功后做好低溫護(hù)理，防治腦水腫，密切觀察病情變化[5]，維持有效的循環(huán)和呼吸功能，防止再次心臟驟停。病情不平穩(wěn)時(shí)切勿搬動(dòng)患者。（7）加強(qiáng)對搶救藥品、急救設(shè)備的管理，定位放置，定時(shí)核查，專人維護(hù)，使之隨時(shí)處于備用狀態(tài)。（8）加強(qiáng)護(hù)理文書的書寫規(guī)范管理，客觀、嚴(yán)謹(jǐn)記錄搶救過程。（9）加強(qiáng)院前急救工作，提倡開展科普講座，提高全民急救意識(shí)，普及心肺復(fù)蘇技術(shù)，務(wù)必使目擊者成為具有現(xiàn)代救護(hù)意義的“第一目擊者”，能盡早作出判斷和呼救，并掌握初級(jí)而有效的復(fù)蘇技術(shù)。在急救人員未來之前實(shí)施心肺復(fù)蘇。（10）重視健康教育，首先從生活上建立均衡合理的飲食結(jié)構(gòu)，保持樂觀平和的心態(tài)，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，適量運(yùn)動(dòng)，勞逸結(jié)合。對存在高風(fēng)險(xiǎn)因素的猝死高發(fā)人群，提高他們的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，積極早期預(yù)防和治療，學(xué)習(xí)和掌握一定的急救知識(shí)。（11）提高專業(yè)急救人員的出診反應(yīng)速度和院前急救能力。（12）進(jìn)一步完善急救網(wǎng)絡(luò)，建立具有現(xiàn)實(shí)意義的救援醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)，縮短急救半徑，真正發(fā)揮急救的作用。

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1004-745X（2011）10-1712-02

2011-02-21）