探討規(guī)范護(hù)理文件書(shū)寫對(duì)規(guī)避醫(yī)療糾紛的意義

范偉娣

（江蘇省無(wú)錫市惠山區(qū)堰橋醫(yī)院護(hù)理部，江蘇 無(wú)錫 214174）

隨著法律制度的逐漸健全和全民法律意識(shí)的不斷增強(qiáng)，人們?cè)谙硎茚t(yī)療服務(wù)的過(guò)程中，對(duì)維護(hù)自身權(quán)益提出了更高的要求。尤其當(dāng)最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》的頒布和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l列》的出臺(tái)及《侵權(quán)責(zé)任法》的實(shí)施更是將醫(yī)療糾紛推向了極點(diǎn)。對(duì)于醫(yī)院而言，發(fā)生醫(yī)療糾紛后如果要證明自己的醫(yī)療行為沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，最直接、最有效的證據(jù)資料就是我們?cè)趯?shí)施醫(yī)療行為過(guò)程中依法形成的病歷等醫(yī)療文件，因而如何規(guī)避醫(yī)療糾紛的發(fā)生及規(guī)范病歷書(shū)寫是每一位醫(yī)務(wù)人員直接面對(duì)及需重視的問(wèn)題[1-3]。本文旨在通過(guò)探討護(hù)理文件書(shū)寫過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題為規(guī)避醫(yī)療糾紛提出改進(jìn)建議，以確保醫(yī)療護(hù)理及患者的安全。

1 討 論

護(hù)理病歷書(shū)寫實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題：

1.1 體溫單記錄不準(zhǔn)確、不全

①體溫單與護(hù)理記錄不一致，同一時(shí)間內(nèi)體溫單的T、P與護(hù)理記錄的數(shù)據(jù)有出入，如腹瀉及消化道出血等患者大便次數(shù)的統(tǒng)計(jì)與護(hù)理記錄不符。②患者外出，但體溫單仍有生命體征的記錄。③出院時(shí)間與實(shí)際不符，尤其是夜間自動(dòng)出院的患者，出院的時(shí)間往往與患者實(shí)際離院的時(shí)間大相徑庭，甚至已死亡的患者在隔日還有生命監(jiān)測(cè)的現(xiàn)象。④體溫單采集的數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確：如昏迷患者測(cè)繪的是口腔溫度，房顫的患者在同一時(shí)段的脈搏記錄比護(hù)理記錄的心率數(shù)值高等。上述此類現(xiàn)象使病案的客觀性、準(zhǔn)確性受到質(zhì)疑，影響了病案在糾紛中的證據(jù)作用。

1.2 醫(yī)囑單記錄 不全、記錄錯(cuò)誤

較突出的是臨時(shí)醫(yī)囑簽名問(wèn)題。①同一執(zhí)行人簽名的筆跡五花八門。②臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行者簽名不及時(shí)并未按規(guī)范誰(shuí)執(zhí)行誰(shuí)簽名；護(hù)士對(duì)自己沒(méi)有權(quán)限執(zhí)行的醫(yī)囑或未參與的醫(yī)囑如腹腔穿刺、胸腔穿刺等也簽名。③出現(xiàn)有檢驗(yàn)醫(yī)囑但無(wú)檢驗(yàn)結(jié)果或有檢驗(yàn)結(jié)果無(wú)醫(yī)囑的現(xiàn)象，導(dǎo)致在出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時(shí)因證據(jù)不足或前后矛盾等現(xiàn)象出現(xiàn)舉證不能，使自己處于被動(dòng)。

1.3 護(hù)理記錄內(nèi)容不準(zhǔn)確、不嚴(yán)謹(jǐn)、不完整

①記錄內(nèi)容的不細(xì)致、不能動(dòng)態(tài)地反映疾病演變過(guò)程，記錄時(shí)隨心所欲，如腹痛患者使用止痛藥后無(wú)觀察記錄，缺乏連續(xù)性。②記錄不準(zhǔn)確、文字過(guò)于簡(jiǎn)單，缺乏具體的數(shù)據(jù)記載，記錄時(shí)不認(rèn)真評(píng)估患者，有想當(dāng)然及杜撰的現(xiàn)象如腦梗死患者記錄中只有肢體活動(dòng)障礙無(wú)肢體肌力的評(píng)價(jià)更有甚者將左右肢體寫錯(cuò)。③記錄時(shí)不認(rèn)真不仔細(xì)，記錄中出現(xiàn)錯(cuò)字、別字、漏字、筆誤、語(yǔ)句不通及字跡潦草以致無(wú)法辨認(rèn)等現(xiàn)象尤其是關(guān)鍵字的書(shū)寫錯(cuò)誤、不清楚導(dǎo)致書(shū)寫內(nèi)容不準(zhǔn)確，甚至錯(cuò)誤。其實(shí)在記錄過(guò)程中必須詳細(xì)、完整，不忽略每一個(gè)小細(xì)節(jié)。有時(shí)就因?yàn)閭€(gè)別護(hù)理人員的疏忽漏記了一兩個(gè)數(shù)值或隨意撰寫，使醫(yī)治行為出現(xiàn)過(guò)錯(cuò)，導(dǎo)致醫(yī)療事故的發(fā)生，而醫(yī)院在訴訟過(guò)程中也可能因此舉證不能而處于極為不利的境地。

1.4 護(hù)理記錄不及時(shí)，沒(méi)有養(yǎng)成及時(shí)記錄的習(xí)慣

如果一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，病歷被封存，該完成的記錄未完成，該有的內(nèi)容空缺，醫(yī)院就不能為已實(shí)施的醫(yī)療活動(dòng)作證，更不能證明自己在醫(yī)療活動(dòng)中沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，在處理糾紛時(shí)將處于十分不利的位置或要承擔(dān)過(guò)錯(cuò)責(zé)任；記錄與醫(yī)師不符，在記錄的過(guò)程中尤其涉及到醫(yī)護(hù)雙方都有記錄時(shí)缺乏溝通導(dǎo)致。

1.5 病歷記錄過(guò)程中的涂改現(xiàn)象

作為醫(yī)療糾紛中的重要證據(jù)，病歷中的涂改和不整潔都容易引起醫(yī)患雙方對(duì)病歷認(rèn)定的分歧，因?yàn)椴灰?guī)范的涂改給人一種不真實(shí)或想隱瞞的感覺(jué)，一旦發(fā)生糾紛，患者家屬就會(huì)認(rèn)為院方有掩飾過(guò)失的企圖。

1.6 上級(jí)護(hù)士疏于對(duì)實(shí)習(xí)和試用期護(hù)理人員書(shū)寫病歷的審核、簽字

衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》規(guī)定：實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)院合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。這意味著上述人員所書(shū)寫的病歷資料必須經(jīng)過(guò)本院有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員審核簽名才具備法律效力的，如果不及時(shí)簽名，一旦該病歷作為舉證書(shū)證是，是不具備法律效力的，從而使醫(yī)院處于不利的地位。

1.7 護(hù)患溝通及簽名不及時(shí)

在實(shí)際工作中我們的護(hù)理人員已經(jīng)慣于原先重治療、輕溝通的工作方式。其實(shí)，據(jù)調(diào)查在現(xiàn)階段的醫(yī)療糾紛中有70%～80%的案例是因溝通不到位造成的。同時(shí)《侵權(quán)責(zé)任法》也明確了醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施診療活動(dòng)過(guò)程中有告知的義務(wù)，患者有知情同意及選擇權(quán)，必要時(shí)要有書(shū)面的同意。如果實(shí)施的診療活動(dòng)過(guò)程中出現(xiàn)不良的后果，而又未事先予以告知、溝通的話，很容易將自己放置于糾紛中。

2 對(duì) 策

2.1 增強(qiáng)護(hù)理人員在護(hù)理文件書(shū)寫中的法律意識(shí)

護(hù)理文件書(shū)寫是護(hù)理人員對(duì)護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中對(duì)患者出現(xiàn)健康問(wèn)題時(shí)采取的護(hù)理措施和效果觀察的真實(shí)記錄行為，是反映患者病情、為醫(yī)師提供診斷、治療提供參考依據(jù)的文字證據(jù)。當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)已經(jīng)完成，病歷卻客觀真實(shí)存在，同時(shí)根據(jù)《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療損害賠償案件中對(duì)醫(yī)療行為沒(méi)有過(guò)錯(cuò)和醫(yī)療行為與損害后果之間沒(méi)有因果關(guān)系承擔(dān)舉證責(zé)任，這使得病歷作為證據(jù)的地位越來(lái)越重要。另外，醫(yī)院與患者發(fā)生糾紛時(shí)，一些患方會(huì)請(qǐng)專家依據(jù)病歷記錄，逐一推敲，期間任何一點(diǎn)疏漏、差錯(cuò)甚至語(yǔ)言上的含混都可以對(duì)醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員本人帶來(lái)麻煩。更重要的是法庭在處理此類案件時(shí)，只注重文字依據(jù)，只有文字記錄才具有法律效力。因此如果我們還停留在原先的重治療、輕書(shū)寫、淡法律的觀念里，不僅會(huì)讓自己的努力付諸東流，還將會(huì)為此付出慘痛的代價(jià)。

2.2 加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高護(hù)理人員自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，熟練掌握護(hù)理書(shū)寫要求和規(guī)范

護(hù)理部建立并實(shí)施護(hù)理人員培訓(xùn)制度，定期對(duì)不同層次護(hù)士進(jìn)行考核。尤其對(duì)新護(hù)士，在上崗前開(kāi)展護(hù)理文件書(shū)寫的規(guī)范化培訓(xùn)，進(jìn)入科室后由帶教老師再給予重點(diǎn)指導(dǎo)，不斷提高臨床護(hù)理文件書(shū)寫水平，本著觀察到什么、做了什么、就記錄什么的原則，不能憑空想象記錄。護(hù)理部及科室定期組織“三基”、?？谱o(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等培訓(xùn)，通過(guò)培訓(xùn)指導(dǎo)，提高護(hù)士的護(hù)理文件的書(shū)寫能力。

2.3 加強(qiáng)管理，保證書(shū)寫質(zhì)量

護(hù)理部每季度及科護(hù)士長(zhǎng)每月定期或不定期隨機(jī)抽查護(hù)理記錄，提出存在的問(wèn)題，進(jìn)行討論、交流，不斷提高護(hù)理記錄質(zhì)量。病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)每天重點(diǎn)對(duì)危重患者記錄及對(duì)出院護(hù)理病歷質(zhì)量嚴(yán)格把關(guān)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋給護(hù)理人員，馬上修正，保證護(hù)理病歷記錄質(zhì)量。

2.4 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，做好病歷保管

醫(yī)護(hù)之間加強(qiáng)溝通，團(tuán)結(jié)協(xié)作，當(dāng)護(hù)士發(fā)現(xiàn)護(hù)理記錄與醫(yī)師的病情記錄不一致時(shí)，應(yīng)主動(dòng)找醫(yī)師核實(shí)，避免醫(yī)護(hù)記錄的不相符性。病歷集中妥善保管、上鎖，不得擅自涂改、外借。

2.5 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，做好病歷保管

醫(yī)護(hù)之間加強(qiáng)溝通，團(tuán)結(jié)協(xié)作，當(dāng)護(hù)士發(fā)現(xiàn)護(hù)理記錄與醫(yī)師的病情記錄不一致時(shí)，應(yīng)主動(dòng)找醫(yī)師核實(shí)，避免醫(yī)護(hù)記錄的不相符性。病歷集中妥善保管、上鎖，不得擅自涂改、外借。

2.6 履行告知的義務(wù)

護(hù)士應(yīng)將每一項(xiàng)操作的目的、風(fēng)險(xiǎn)因素告知患者和家屬，特殊治療、護(hù)理、檢查應(yīng)征得患者的同意，必要時(shí)履行簽字手續(xù)，這既是尊重患者的權(quán)利，也是護(hù)士自我保護(hù)的需要。

2.7 科學(xué)統(tǒng)籌人力資源

有研究表明，影響護(hù)理記錄質(zhì)量的原因很多歸咎于“太忙，沒(méi)有時(shí)間”。所以護(hù)理部要科學(xué)統(tǒng)籌護(hù)理人力資源，按照護(hù)理崗位的任務(wù)、所需業(yè)務(wù)水平、實(shí)際護(hù)理工作量等要素為病區(qū)科學(xué)配置護(hù)士，科室護(hù)士長(zhǎng)調(diào)整護(hù)士的班次，科學(xué)排班，使每一名護(hù)士的工作做到合理分配，保證有充分的護(hù)理記錄時(shí)間，以減少護(hù)理文件書(shū)寫中存在的問(wèn)題。

總之，針對(duì)現(xiàn)在醫(yī)患矛盾日益嚴(yán)重，醫(yī)療糾紛日益增多的新時(shí)期，一名合格的護(hù)理人員除了要有高尚的醫(yī)德一份、精湛的護(hù)理技術(shù)，還一定要具備良好的法律意識(shí)，牢固樹(shù)立病歷的證據(jù)意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行好各項(xiàng)規(guī)范制度，才能有效避免不必要的醫(yī)療糾紛。

[1]王紅,黃光玉.新時(shí)期對(duì)護(hù)理文件書(shū)寫的重新認(rèn)識(shí)[J].護(hù)理研究,2003,17(4)：491.

[2]劉春香.護(hù)理醫(yī)療文件書(shū)寫中存在的問(wèn)題及對(duì)策[J].護(hù)理管理雜志,2003,3(9)：57-59.

[3]劉振華。醫(yī)療糾紛防范與應(yīng)訴[M].北京：清華大學(xué)出版社,2003：10.