消化性潰瘍急性穿孔手術(shù)治療體會

翟紅宇

（吉林省大安市第一人民醫(yī)院，吉林 大安 131307）

消化性潰瘍包括胃潰瘍和十二指腸潰瘍。急性穿孔是消化性潰瘍的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，手術(shù)治療是普外科開展的常見手術(shù)。但是，手術(shù)適應(yīng)癥和術(shù)式的科學(xué)掌握還存在相關(guān)值得討論的問題。由于患者全身情況、病變程度、腹腔局部情況各異，各種手術(shù)方法均存在一定的病死率、復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥。因此，手術(shù)方法的正確選擇是提高療效、改善預(yù)后的重要因素。近年來，吉林省大安市第一人民醫(yī)院年共收治消化性潰瘍急性穿孔患者76例，其中手術(shù)治療72例，獲得較好的療效。現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

本組76例患者中，男性69例，女7例，年齡在23～82歲，平均47.2歲；穿孔時間最短1h，最長5d，平均12.5h，超過12h者24例。其中，胃潰瘍穿孔11例，十二指腸潰瘍穿孔65例。從手術(shù)方式看，行穿孔修補(bǔ)術(shù)者15例，行胃大部切除術(shù)者54例，其中畢羅Ⅰ式37例，畢羅Ⅱ式17例，穿孔修補(bǔ)加高選迷切術(shù)3例。

2 結(jié) 果

本組患者均痊愈，術(shù)后出血3例，均保守治愈，無吻合口瘺，十二指腸殘端瘺。平均住院時間14d。

3 討 論

消化性潰瘍急性穿孔的患者，如腹腔污染和刺激較重，可迅速引起彌漫性腹膜炎，病情危篤，一旦明確診斷，應(yīng)充分做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，掌握適應(yīng)癥，選擇適當(dāng)?shù)男g(shù)式，術(shù)后嚴(yán)密觀察，對提高療效至關(guān)重要。

3.1 關(guān)于消化性潰瘍急性穿孔的診斷和手術(shù)指征

消化性潰瘍急性穿孔典型病例診斷不難，根據(jù)突然發(fā)生的上腹部劇烈疼痛史，潰瘍病史以及明顯的腹膜刺激征，容易明確診斷。但對于沒有潰瘍病史和臨床癥狀不典型者，容易誤診。所以，要明確診斷，必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行全面而重點(diǎn)的體格檢查，結(jié)合腹部X線平片和腹部透視，發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，特別是診斷性腹腔穿刺，更有助于早期診斷，減少誤診率。一般來說，消化性潰瘍急性穿孔除穿孔的早期診斷尚不明確，臨床癥狀較為輕微者，患者為空腹穿孔，小穿孔，穿孔后的癥狀不嚴(yán)重者；患者初診時離穿孔有幾天，但腹內(nèi)感染并不嚴(yán)重，或已局限化而有形成膿瘍之趨勢者；患者全身情況極端衰弱，或者年老不耐手術(shù)者外均應(yīng)手術(shù)治療。

3.2 單純穿孔修補(bǔ)術(shù)

這種術(shù)式操作簡單，手術(shù)時間短，危險性小，特別適合于急性穿孔，全身情況極差，潰瘍瘢痕大位置深，潰瘍與周圍組織粘連廣，腹腔污染嚴(yán)重，合并休克或并存其他器官嚴(yán)重疾患不能耐受較大或較長手術(shù)者。術(shù)后再進(jìn)行正規(guī)的藥物治療。穿孔修補(bǔ)術(shù)不宜作潰瘍病穿孔的主要治療手段，因缺點(diǎn)是有2/3的患者潰瘍未愈而需行第二次徹底手術(shù)。只要條件允許，應(yīng)行病灶在內(nèi)的胃大部切除術(shù)。

3.3 胃大部切除術(shù)

胃大部切除術(shù)仍是國內(nèi)消化性潰瘍急性穿孔的確定性手術(shù)，因?yàn)槟芤淮谓鉀Q了穿孔和潰瘍兩個問題，可免除再次手術(shù)，缺點(diǎn)是對急診患者操作復(fù)雜，危險性較大，對手術(shù)者要求技術(shù)熟練，但它是比較理想的手術(shù)方法。其適用于一般情況較好，無休克，穿孔時間在12h以內(nèi)，腹腔污染不重，胃十二指腸壁水腫較輕者。

但是，在手術(shù)技術(shù)日益成熟，早期應(yīng)用有效抗菌藥物、麻醉和手術(shù)水平的提高以及營養(yǎng)支持的情況下，只要患者一般情況允許，即使穿孔時間超過12h，腹腔污染較重，亦可行胃大部切除術(shù)。但應(yīng)注意，術(shù)中要細(xì)致操作，要重視徹底沖洗，術(shù)后重視腹腔引流通暢等環(huán)節(jié)，以避免手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，這是提高手術(shù)成功率的必要操作之一。消化性潰瘍急性穿孔能否行胃大部切除術(shù)的主要因素，應(yīng)取決于患者的全身情況以及胃周圍組織的水腫和炎癥程度。即使診斷不能肯定，或者在初步的胃腸減壓等保守措施后情況并無好轉(zhuǎn)，甚至更加惡化者，應(yīng)毫不遲疑地立即進(jìn)行手術(shù)治療。情況極度不良的病例，也應(yīng)積極創(chuàng)造條件，爭取早期手術(shù)。

胃潰瘍穿孔行胃畢羅Ⅰ式大部分切除術(shù)多無困難。因顧慮十二指腸潰瘍穿孔吻合口張力過大多應(yīng)用畢羅Ⅱ式胃大部切除術(shù)。在手術(shù)過程中，要重視胃內(nèi)容物清除和胃沖洗，斷胃后將胃殘端內(nèi)容物清除并以0.9%NaCl溶液灌洗干凈，并將胃管拉置于輸入袢以利于術(shù)后胃減壓。但畢羅Ⅱ式改變了胃腸道正常生理解剖狀態(tài)，術(shù)后并發(fā)癥較畢羅Ⅰ式為多。

由于十二指腸潰瘍穿孔多位于球部前壁靠近幽門處，在潰瘍遠(yuǎn)側(cè)切斷十二指腸，殘端有足夠的長度可與殘胃進(jìn)行吻合。如能做到以下幾點(diǎn)更能順利實(shí)施畢羅Ⅰ式吻合：①十二指腸游離達(dá)胰頭附著部。②十二指腸前壁在穿孔遠(yuǎn)側(cè)切斷，后壁靠近幽門切斷，保證十二指腸后壁有足夠的長度（約2cm）。③必要時切開十二指腸降部外側(cè)腹膜或?qū)⑽负蟊谂c胰頭被膜縫合以減張。

3.4 穿孔修補(bǔ)加高選迷切術(shù)

十二指腸潰瘍穿孔位置較低或因瘢痕浸潤炎癥粘連，強(qiáng)行切除有損傷膽總管、門靜脈、肝動脈和胰管之虞。在此種情況下，選用穿孔修補(bǔ)加高迷切亦能達(dá)到根治潰瘍之目的。但對胃潰瘍?nèi)砸晕复蟛壳谐走x，它可以防止日后出血、再次穿孔和潰瘍惡變。

高選迷切術(shù)僅切斷支配胃壁細(xì)胞的迷走神經(jīng)，消除了神經(jīng)性的胃液分泌，手術(shù)沿胃小彎切斷支配胃體部的迷走神經(jīng)支，游離賁門及食管下端，切斷沿食管壁下行的支配胃底部的神經(jīng)纖維，保留胃竇部的神經(jīng)支配。這保持了胃竇部的正常運(yùn)動、胃排空功能以及整個消化系統(tǒng)功能，是一種療效好、安全、并發(fā)癥相對較少、符合生理要求的手術(shù)。但是，對手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)要求較高，容易造成迷切不完全而導(dǎo)致潰瘍的復(fù)發(fā)。

總之，對于消化性潰瘍急性穿孔，胃大部切除術(shù)是永久性減少胃分泌胃酸和胃蛋白酶的能力，徹底治愈消化性潰瘍急性穿孔的首選治療方法和術(shù)式，尤以畢羅I式吻合最佳。術(shù)中徹底腹腔清創(chuàng)術(shù)，是提高手術(shù)安全的重要措施。球?yàn)V過率靈敏度均為100%。本研究結(jié)果表明了血β2-MG比Scr更能夠準(zhǔn)確的對腎小球?yàn)V過功能進(jìn)行早期評價。

因此將血β2-MG作為腎臟疾病的常規(guī)檢測指標(biāo)，對病情控制和治療觀察方面有很好的臨床應(yīng)用價值。

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