腹股溝嵌頓疝平片無張力修補21例診治體會

吳龍欣

（贛榆縣青口中心衛(wèi)生院，江蘇 贛榆 222100）

1 資料與方法

1.1 一般資料

21例患者中，男性19 例，女性2例，年齡43～81歲，平均年齡67.2歲。腹股溝斜

疝16例，直疝3例，股疝2例。右側(cè)16例，左側(cè)5例。疝發(fā)生時間最長30余天，最短3h，嵌頓時間4～12h。所用材料均為聚丙烯補片。

1.2 方法

本組病例術(shù)前做好必要的準備，在硬脊膜外麻醉或局麻下手術(shù)，切口選擇嵌頓松解與傳統(tǒng)疝修補術(shù)方法相同。術(shù)中正確判斷疝內(nèi)容物存活后，用（Lichenstein）修補術(shù)式行疝修補術(shù)。修補時先將內(nèi)環(huán)口縫合1到2針，再將聚丙烯平片片按腹股溝缺損大小適當修剪，置于精索后方，補片大小要超過腹股溝管后壁薄弱處。末端剪一開口，以便精索通過，內(nèi)側(cè)完全蓋住直疝三角區(qū)，上端擋住內(nèi)環(huán)，然后以不吸收線將平片與腹內(nèi)斜肌弓下緣、聯(lián)合肌腱、腹股溝韌帶連續(xù)縫合固定，下緣固定在恥骨面的腱膜上。放回精索后依序縫合腹壁各層。術(shù)后切口部位壓一小沙袋12～24h，保持大便通暢[1-3]。

2 結(jié) 果

術(shù)組病例手術(shù)均安全順利，手術(shù)時間60～90min，平均72min，術(shù)后排氣后開始進食，12～24h下床活動，術(shù)后出現(xiàn)2例陰囊血腫積液，經(jīng)在無菌操作下穿刺抽吸后愈合。其余愈合良好。

3 討 論

腹股溝疝是常見病多發(fā)病，特別是老年發(fā)病率高，主要是老患者組織器官老化及功能不全，加之老年人便秘，前列腺增生，慢性支氣管炎等引起腹壓增高的疾病及局部組織的退行性病變有關(guān)。對嵌頓疝一般主張急診手術(shù)，將嵌頓的疝內(nèi)容物松解復(fù)位，否則引起腸內(nèi)容物缺血壞死，大大增加手術(shù)的死亡率及術(shù)后并發(fā)癥，老年患者造成嵌頓原因有：①老年人反應(yīng)遲鈍，對疼痛不敏感，對疼痛定位不明確，如嵌頓后未引起腸梗阻癥狀，患者很少就診，以至延誤病情。②就診后未提及多年腹疝病史或未明確診斷，有一患者，右腹股溝包塊30余年，一直認為是脂肪瘤未就診，直到要手術(shù)切除脂肪瘤時，方知是股疝，術(shù)后診斷為右股疝，大網(wǎng)膜嵌頓。③由于經(jīng)濟條件，心理因素而拖延就診時間，特別是農(nóng)村獨居老年患者，又以女性老年患者拖延時間較長，較易漏診。因此結(jié)合老年人特點，詳細詢問病情及腹股溝區(qū)檢查，是治療嵌頓疝的重要因素。

治療嵌頓疝一般主張急診手術(shù)解除嵌頓，及時回納疝內(nèi)容物。首先要做好術(shù)前準備，如有腹水和電解質(zhì)紊亂，應(yīng)補液加以糾正。術(shù)前根據(jù)下列情況可大體判斷腸管是否失活：①嵌頓時間是否超過12h，如嵌頓時間較長，超過48h應(yīng)高度懷疑絞窄性腸梗阻。②腹部是否有壓痛及肌緊張。③嵌頓腫塊和外環(huán)張力是否有紅腫現(xiàn)象，如陰囊腹股溝區(qū)有可回納的紅腫熱疼包塊，要懷疑有腸壞死的可能。④病史較長，包塊較小不回納，無壓痛，一般無內(nèi)容物壞死。⑤有無頻繁嘔吐及病情發(fā)展快慢，有無休克現(xiàn)象。⑥嘔吐物及肛門有無血性液體排出，⑦腹部穿刺是否抽出血性液體或糞樣液體，且有腥臭味。⑧腹部X線有無孤立、突出脹大的腸袢。其次在術(shù)中擴張或切開疝環(huán)解除疝環(huán)壓迫后，凡腸管呈紫黑色，失去光澤和彈性，刺激后無蠕動和相應(yīng)腸系膜內(nèi)無動脈搏動者，既可判定為腸壞死[1]。此種患者在全身情況允許前提下，切除該段腸管并行一期吻合，行傳統(tǒng)Bassini，Mcvay或僅行疝囊高位結(jié)扎術(shù)。凡嵌頓疝對疝內(nèi)容物存活力判斷不清時，寧可僅手術(shù)松解，或切除存活希望小的疝內(nèi)容物，切不可抱僥幸心理強行手法復(fù)位及術(shù)中盲目將疝內(nèi)容物回納。如術(shù)中判斷腸管尚未壞死，則可將其送回腹腔，行疝囊高位結(jié)扎術(shù)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會疝和腹壁外科學(xué)組織，將腹股溝疝分型方法分為四型[2]傳統(tǒng)的治療方法，因有可能術(shù)后發(fā)生感染而致手術(shù)失敗，常采Bassini，Mcvay等修補方法，而主張不用補片修補。Bassini，Mcvay等修補方法常把腱膜、韌帶等組織縫合在一起，它們彼此之間愈合力差；自體組織本身可因系統(tǒng)性膠原代謝障礙而不夠堅強，又因老年腹股溝嵌頓疝壓迫周圍組織時間長，產(chǎn)生周圍組織水腫，組織變脆，并因解除疝環(huán)嵌頓解剖疝環(huán)時，后壁組織缺損增大，拉攏這些組織進行縫合時，又常產(chǎn)生較大的張力，宜撕裂周圍組織，不利于組織愈合，術(shù)后復(fù)發(fā)率高達2%～15%。所以術(shù)中要盡可能采用簡單省時，安全系數(shù)大，而療效好的術(shù)式，以便患者迅速康復(fù)。無張力平片疝修補術(shù)是應(yīng)用生物組織相容性較強的補片作為修補腹股溝后壁的材料，由于使用假體使疝做無張力修補，不破壞、扭曲腹股溝區(qū)原有的結(jié)構(gòu)，局部組織張力小宜縫合，使手術(shù)更簡便創(chuàng)傷小，解決了術(shù)后局部組織的高張力、疼痛和高復(fù)發(fā)率。目前臨床上常使用的無張力疝修補有平片法和疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)，平片法和疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)治療腹股溝疝在術(shù)后復(fù)發(fā)率、圍手術(shù)期并發(fā)癥和術(shù)后腹股溝疼痛方面無明顯差異[3]，而在經(jīng)濟方面，因材料費用及手術(shù)費用較低，農(nóng)村家庭可以承受，適合基層醫(yī)院應(yīng)用。

筆者對老年嵌頓疝無張力疝修補術(shù)體會：①術(shù)前做好術(shù)前準備，這些準備工作極為重要，

可直接影響手術(shù)效果。②手術(shù)的關(guān)鍵是正確判斷疝內(nèi)容物的活力，然后根據(jù)病情確定處理方法。③如腸管未壞死可用無張力疝修補術(shù)，根據(jù)內(nèi)環(huán)口大小適當縫合一到兩針，縮小內(nèi)環(huán)口，補片使用要求平整，并與覆蓋的腹股溝管底面有充分的組織接觸面，使補片和后壁緊貼并保持適當松緊度，不宜有張力，用不吸收縫線予以固定，縫合針距不宜過密，針距約1cm左右。術(shù)中注意解剖到位，手術(shù)區(qū)徹底止血，術(shù)野用生理鹽水及0.2%甲硝唑沖洗。④術(shù)后加強營養(yǎng)改善肺功能，幫助老年患者拍背咯痰，合理應(yīng)用抗生素4～7d，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。⑤本組病例采用平片式無張力疝修補術(shù)方法，術(shù)后患者自主能力恢復(fù)迅速，無復(fù)發(fā)病例，效果滿意。

[1]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2007：414-415.

[2]中華醫(yī)學(xué)會外科分會疝和腹壁外科學(xué)分組.成人腹股溝疝股疝和腹部手術(shù)切口疝治療方案(2003修訂稿)[J].中華外科雜志,2004,42(14)：834-835.

[3]周建平,劉琪.成人腹股疝無張力修補術(shù)隨機對照試驗的Mata分析[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2005,5(4)：303.