喉罩在耳鼻喉科手術(shù)麻醉中的應(yīng)用

馮艷華 劉環(huán)秋 何其通 麻海春

（1 吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院麻醉科，吉林 長春 130021；2 吉林大學(xué)白求恩醫(yī)學(xué)院，吉林 長春 130021）

過去，面罩和氣管內(nèi)插管是麻醉期間標(biāo)準(zhǔn)的氣道控制方法。英國的Archie Brain醫(yī)師在1981年發(fā)明了喉罩，并于1988年喉罩供市場銷售。喉罩已經(jīng)成為另一種氣道控制方法。喉罩適合于新生兒到老年人的各年齡組。由于置罩和拔出喉罩時(shí)所產(chǎn)生的心血管反應(yīng)小，所以對于有高血壓、缺血性心臟病等心臟疾患的老年人，以及需要保持眼內(nèi)壓、顱內(nèi)壓穩(wěn)定的神經(jīng)外科手術(shù)，同樣非常適合。然而，喉罩在耳鼻喉手術(shù)麻醉中的應(yīng)用有一定的特殊性，下面對喉罩在耳鼻喉科手術(shù)麻醉中的應(yīng)用綜述如下。

1 喉罩在氣管異物取出術(shù)麻醉中的應(yīng)用

小兒氣管異物是常見兒科急癥之一，常合并有呼吸道炎癥和低氧血癥。同時(shí)麻醉過程中麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師共用氣道，故麻醉風(fēng)險(xiǎn)極高，處理不當(dāng)易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥甚至危及生命。因此，麻醉方式的選擇至關(guān)重要。國內(nèi)傳統(tǒng)多為保留自主呼吸靜脈全身麻醉，但麻醉藥物作用和手術(shù)刺激可引起呼吸抑制、術(shù)中體動(dòng)、嗆咳和屏氣、喉痙攣等情況，導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加[1]。近年不少學(xué)者采用經(jīng)氣管鏡側(cè)孔的供氧或接高頻噴射呼吸機(jī)等方式以建立類似的人工氣道[2]。應(yīng)用喉罩能建立有效的人工氣道，應(yīng)用一個(gè)三通接頭，一側(cè)接麻醉機(jī)呼吸回路，另一側(cè)是可進(jìn)入纖維支氣管鏡后密封的。其次，纖維支氣管鏡操作過程中人工氣道處于密閉狀態(tài)，仍能進(jìn)行有效的通氣，術(shù)者可專心完成手術(shù)，有利縮短手術(shù)時(shí)間減少術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)；還有喉罩對氣道的刺激較少，患兒容易耐受，可減少蘇醒期躁動(dòng)。不僅可為術(shù)者提供良好的手術(shù)條件，縮短了手術(shù)時(shí)間，同時(shí)降低了患兒缺氧的風(fēng)險(xiǎn)，而且術(shù)后能迅速蘇醒。

2 加強(qiáng)型喉罩在鼻內(nèi)鏡手術(shù)麻醉中的應(yīng)用

鼻內(nèi)鏡手術(shù)具有損傷小、術(shù)野清晰和操作方便等優(yōu)點(diǎn)。要求麻醉既有足夠的深度，又要迅速蘇醒，術(shù)中保持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，并提供呼吸道保護(hù)。術(shù)終鼻孔填塞，患者必須清醒后才能拔除人工氣道。氣管插管的患者拔除氣管導(dǎo)管時(shí)嗆咳和躁動(dòng)，易導(dǎo)致手術(shù)部位出血。喉罩置入及拔除時(shí)刺激小，避免了嗆咳及不適感，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。而且還避免了氣管插管所致的聲音嘶啞、環(huán)勺軟骨脫位、氣管黏膜損傷和支氣管痙攣等并發(fā)癥[3]。鼻內(nèi)鏡手術(shù)中有血液分泌物積存在口腔，Brimacombe 和 Eberhart等[4]大量病例研究中并無誤吸事件發(fā)生。喉罩不進(jìn)入氣道，對氣管黏膜無刺激，比氣管導(dǎo)管更有利于降低氣道反應(yīng)性[5]。是安全、可行、有效的氣道管理的一種新方法。

3 氣管插管型喉罩在睡眠呼吸暫停綜合征手術(shù)麻醉中的應(yīng)用

CoblatoTM低溫等離子射頻手術(shù)系統(tǒng)一次性Reflex55或Reflex45等離子射頻頭，對可能引起上氣道狹窄阻塞的不同層面組織進(jìn)行組織減容手術(shù)治療，包括選擇下鼻甲打孔術(shù)、軟腭減容術(shù)、腭咽弓打孔術(shù)、懸雍垂縮短術(shù)、扁桃體減容術(shù)、舌根減容術(shù)、舌體減容術(shù)、腺樣體減容術(shù)、扁桃體消除術(shù)、舌根濾泡消融術(shù)等。氣管插管型喉罩可用在這些術(shù)式。

4 喉罩在纖維支氣管鏡下聲帶息肉切除術(shù)麻醉中的應(yīng)用

氣管插管全麻支撐喉鏡手術(shù)具有一定的局限性和手術(shù)禁忌證：首先是不能處理聲帶后部及披裂間病變；其次是對肥胖、頸部短粗、小下頜和舌體肥厚患者難以完全暴露聲門，因此術(shù)中支撐喉鏡常常損傷患者咽部，進(jìn)而導(dǎo)致手術(shù)困難[6]。這類患者需進(jìn)行全麻經(jīng)喉罩電子喉鏡下切除聲帶息肉手術(shù)。

應(yīng)用全麻經(jīng)雙腔喉罩電子喉鏡下聲帶息肉切除術(shù)，避開了全麻支撐喉鏡顯微手術(shù)的局限性和禁忌證?；颊呤中g(shù)過程中舒適度大大提高，通氣充分;聲門周圍組織未受到支撐喉鏡的牽拉，對咽部刺激很輕微，也未受到氣管插管的刺激，杜絕了插管過程對聲門息肉的接觸，甚至影響切割。因此，手術(shù)過程中患者肌肉松弛、聲帶固定，由于無氣管插管的阻礙，術(shù)野暴露清晰，且血流動(dòng)力學(xué)維持平穩(wěn)[7]。

5 喉罩在纖維支氣管鏡檢查中的應(yīng)用

用特制三通LMA（連接Y形旋轉(zhuǎn)通氣接頭）與喉罩相連，三通的一個(gè)開口由麻醉師用于控制呼吸， 內(nèi)鏡醫(yī)師則經(jīng)另一安裝有風(fēng)帽的開口進(jìn)行纖支鏡檢查。對于被檢查者應(yīng)用肌松后插入喉罩，充氣后，插入纖支鏡或其他內(nèi)插管，即可完成對患者的檢查或手術(shù)。

LMA通氣道可彎曲，可減少對手術(shù)野的影響：①通過喉罩行纖維喉鏡和纖維支氣管鏡檢查；②通過喉罩用Nd-YAG激光切除氣管內(nèi)和隆突上腫瘤；③通過喉罩放置氣管和支氣管擴(kuò)張器；④在ICU，可通過喉罩放入纖維支氣管鏡，在纖維支氣管鏡指導(dǎo)下行經(jīng)皮氣管造口術(shù)。由于在困難氣道患者硬氣管鏡放置困難和氣管插管困難或由于氣管腫瘤靠近聲門而不宜行氣管插管患者，通過喉罩行纖維喉鏡、纖維支氣管鏡檢查或行激光切除氣管內(nèi)和隆突上腫瘤是唯一選擇。

[1]陳海紅,蔣燕,汪審清等.不同麻醉方法下呼吸道異物取出術(shù)的臨床分析[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2004,13(7)：486-487.

[2]徐洪剛,谷京城,王昊等.兩種小兒支氣管異物取出術(shù)麻醉方法的探討[J].中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志,2008,16(4)：299-301.

[3]Sngawa M,Donjo T,Isobe T,et al.Bilateral vocal cord paralysis after lung cancer surgery with a double lumen endotracheal tube a life threatening complication [J].Cardiothorac Vasc Anesth,2006,20 (2)：225-226.

[4]Eberhart I.H,Folx B J,Wulfh H,et al.Intravenous anestbesia provides optimal surgical condition during microscoscope and endoscopic sinus surgery [J].laryngoscope,2003,113(8)：1369-1373.

[5]Habre W,Scalfaro P,Sims C,et al.Respiratory mechanics during sevoflurane anesthesia in children with and without asthma[J].Anesth Analg,1999,89(5)：1177-1181.

[6]陳菊祥,彭玉成,胡慧萍等.支攆喉鏡下喉顯微手術(shù)并發(fā)癥的原因及防治[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2001,15(3)：128.

[7]郭家亮,王園,孫薔等.治療聲帶良性病變術(shù)式的選擇及療效比較研究[J].中華現(xiàn)代眼耳鼻喉科雜志,2010,7(1)：56.