馬 寧 宋玉玲 馮延祥

(山東省泗水縣中醫(yī)院，273200)

法洛四聯(lián)癥(重證血瘀)

患者，女，20歲，初診時(shí)間：2007年4月5日。癥見蜷縮趴于床沿，顏面四肢唇舌青紫，站立行走勉強(qiáng)，聲低氣怯，氣不續(xù)接，四肢水腫，經(jīng)水未潮。舌青紫苔薄而黃，脈沉實(shí)，時(shí)有結(jié)代稍數(shù)。西醫(yī)診斷為法洛四聯(lián)征，長期服強(qiáng)心、利尿、血管擴(kuò)張劑，近期無效。因家庭經(jīng)濟(jì)拮據(jù)，已失去手術(shù)機(jī)會(huì)，故懇請中醫(yī)藥治療。鑒于本病預(yù)后差，多數(shù)病人在20歲之前死亡，當(dāng)盡力而為之。辨證：患者稟賦缺陷，日久失治，而致心陽衰敗，心脈瘀阻，實(shí)為血瘀重證。遂試投血府逐瘀湯加味。藥用：炒桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)各6g，牛膝3g，赤芍、黃芪、人參各12g，炮附子9g(先煎)，柴胡、桔梗、枳殼各9g，琥珀粉2g(沖服)，云南白藥1g(沖服)，炙甘草12g。3劑。煎服方法：水煎濃縮至300ml，分3次口服，日1劑。藥后復(fù)診：憋喘逐漸減輕，可在室內(nèi)活動(dòng)。藥已中病。上方出入間斷共服至90余劑。期間月經(jīng)初潮，水腫盡消，顏面、雙手、唇色紫紺消失，生活基本自理，可連續(xù)行走1km左右。后未再治療。隨訪至2008年12月，因感冒發(fā)熱在當(dāng)?shù)刂委熤兴劳?，生存一年零八個(gè)月。

室間隔室壁瘤(心痛案)

患者，男，61歲。因胸痛劇烈入住本院急診科。診斷：前間壁心肌梗死，并室壁瘤形成，西醫(yī)治療罔效。請中醫(yī)會(huì)診。見：頦下、胸骨后持續(xù)性疼痛，時(shí)而刺痛連及左后背，面白體豐，聲高氣粗，哀聲不止，時(shí)冷汗出，舌淡紫苔白而潤，舌體邊尖均可見散在瘀斑瘀點(diǎn)，脈沉緊有力?；颊咂綍r(shí)性情急躁易怒，此次發(fā)病是因生氣而發(fā)。辨證：肝郁氣滯，氣病及血，心脈瘀阻，胸陽阻遏。方以血府逐瘀湯化裁。藥用：桃仁、紅花、赤芍、川芎各12g，丹參15g，柴胡、枳實(shí)、檀香各10g，炮附子9g(先煎)，桂枝、瓜蔞仁、郁金、炙甘草各12g。3劑，水煎日分2次服用。翌日，其家屬告曰，服藥后不久解稀便1次，心痛漸減，食欲漸復(fù)，繼服。二診，訴疼痛基本消失，續(xù)前方出入治療2周出院。隨訪：于2年后心臟彩超復(fù)查示：室間隔向左心室輕度凸起，未見室壁瘤征象。

胃柿石(胃脘痛案)

患者，女，46歲，就診時(shí)間：2008年11月1日。以胃脘痛間斷發(fā)作半年余，自捫及上腹部雞蛋樣大小腫物，可移動(dòng)；查X線鋇透及點(diǎn)片：胃柿石，約10cm×7cm大小，以腫瘤待查入院。后胃鏡檢查診斷：胃柿石。因胃鏡不能取出，不愿手術(shù)，延請中醫(yī)診治。證見：面容瘦削，膚色暗紅，每于進(jìn)餐中作痛，拒按，近1月來進(jìn)食甚少，平素體質(zhì)較弱，性格內(nèi)向，易生悶氣，喜好吃軟棗，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃邊尖散在瘀點(diǎn)，脈弦稍遲，沉取有力。中醫(yī)辨證：素有肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不利，胃失和降，加之飲食不節(jié)，嗜食軟棗屬酸澀收斂之品，宿食痰濕交結(jié)而成。病史超過半年，已屬慢性胃柿石證。方以血府逐瘀湯化裁，藥味：桃仁、紅花各9g，王不留行30g，三棱、莪術(shù)各6g，柴胡、枳殼各10g，威靈仙、白芍各15g，旋覆花、代赭石各12g，芒硝、甘草各6g(芒硝沖服)。5劑，水煎服。二診：疼痛消失，進(jìn)食量漸增，增黃芪15g繼服。其后，上方出入共服至21劑，于11月底來院復(fù)查。自述，上腹部腫物已消失。經(jīng)X線鋇餐透視并與前片對照，胃柿石消失，遂中止治療。

討論

血府逐瘀湯是王清任諸血瘀方中應(yīng)用最為廣泛的一個(gè)，習(xí)慣上認(rèn)為該方是四逆散與桃紅四物湯合方，其實(shí)不然。本方以桃仁、紅花、赤芍、川芎共為君藥，以破血逐瘀。當(dāng)歸、生地黃養(yǎng)血補(bǔ)血，血脈充盛則瘀血易祛，且瘀祛正不傷。柴胡、枳殼疏理肝氣，調(diào)理氣機(jī)，意在使氣行則血行，與當(dāng)歸、生地黃共為臣藥。牛膝兼通經(jīng)破血之功，此處取其引血下行。桔梗載藥上行，開宣肺氣，朝百脈以利宗氣。甘草緩急，調(diào)諸藥又兼止痛。此三味皆充佐使。該方配伍，氣血兼顧，重在祛瘀，升降相因，升者實(shí)為降，降者為祛邪。其功為：破血逐瘀，行氣止痛，臨證配伍得當(dāng)，每獲良效。中醫(yī)認(rèn)為，凡血行不暢，瘀于臟器、經(jīng)絡(luò)組織或局部，均可產(chǎn)生相應(yīng)的病理變化。一般說來，瘀則不通，不通則通，故痛是首要的病理變化。其致瘀原因，又因性情、閱歷、稟賦及飲食習(xí)慣之不同，又見諸數(shù)端。據(jù)氣血理論之關(guān)系，因于氣者當(dāng)屬首位，瘀邪形成之后，又會(huì)成為自身的致病因素。

案一為法洛四聯(lián)征，是先天性心臟血管畸形，屬血瘀重證?；颊叻A賦缺陷，宗氣衰敗，心氣虛極，血運(yùn)無力，臟腑百脈俱瘀。該病不經(jīng)手術(shù)治療者，多在幼年亡故，此病人能生存到20歲，已屬不易。方以炒桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)、赤芍破血通經(jīng)。牛膝引血下行。黃芪、人參、炮附子補(bǔ)氣通陽，振奮機(jī)能，增強(qiáng)血運(yùn)動(dòng)力，以使瘀血易下。柴胡、枳殼、桔梗疏理氣機(jī)，通調(diào)宗氣。古有“血不利則為水”之訓(xùn)，特予琥珀鎮(zhèn)心安神，化瘀利水。云南白藥既增化瘀之功，又防破血藥致出血之虞。炙甘草調(diào)諸藥強(qiáng)心。瘀血祛，心氣漸復(fù)，生活質(zhì)量明顯提高，一時(shí)段顯效。

案二為瘀血阻滯心脈，胸陽被遏，其情志因素是其主要致病原因。方以桃仁、赤芍、川芎、紅花、丹參活血逐瘀；柴胡、枳實(shí)、檀香理氣，調(diào)理中焦；炮附子、桂枝溫通郁遏之陽；郁金、瓜蔞仁寬胸散結(jié)，清心解郁。服藥后既解大便，滯氣得通，瘀漸消則痛漸減。后出入守方堅(jiān)持治療，達(dá)臨床治愈。

案三為痰氣交阻，軟棗與柿子雖非屬一物，但性味相同，其柿膠酚與胃酸作用，產(chǎn)生甚為黏稠之膠狀物，與宿食交結(jié)，阻滯于胃脘，日久而成柿石證。方以炒桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)、王不留行活血化瘀，克削柿石；柴胡、枳殼調(diào)理氣機(jī)；威靈仙、白芍、甘草緩急止疼；芒硝咸寒軟化，意在使大便保持通暢，使瘀邪得消易下；代赭石、旋覆花化痰重鎮(zhèn)降逆，故收滿意療效。