中藥注射劑應用現(xiàn)狀及質(zhì)量控制

徐文彤，潭哲群

(第一八七醫(yī)院，海南 ?？?571159)

目前，中藥注射劑品種不斷增多，不合理使用中藥注射劑的現(xiàn)象較為嚴重，不良反應的發(fā)生率較高，安全性面臨很大的挑戰(zhàn)。

1 中藥注射劑的品種類型

中藥注射劑應用廣泛，主要用于抗菌、抗病毒、抗惡性腫瘤、心腦血管系統(tǒng)、免疫功能調(diào)節(jié)等方面［1］，主要類型如下。

1.1 活血類 代表產(chǎn)品有丹參注射液、復方丹參注射液、紅花注射液、丹紅注射液、血塞通注射液、燈盞花素注射液、燈盞細辛注射液、脈絡寧注射液、血栓通注射液等。

1.2 清熱類 代表產(chǎn)品有柴胡注射液、板藍根注射液、復方大青葉注射液、清熱解毒注射液、雙黃連注射液、痰熱清注射液、清開靈注射液、舒肝寧注射液等。

1.3 補益類 代表產(chǎn)品有參麥注射液、生脈注射液、參芪注射液、參附注射液、腎康注射液、注射用黃芪多糖注射液等。

1.4 抗腫瘤類 代表產(chǎn)品有艾迪注射液、復方苦參注射液、鴨膽子油乳注射液、乳腺康注射液、消癌平注射液等。

1.5 抗風濕類 代表產(chǎn)品有野木瓜注射液、紅茴香注射液、復方風濕寧注射液、正清風痛寧注射液、雪蓮注射液、威靈仙注射液、丁公騰注射液等。

1.6 其他類 代表產(chǎn)品有刺五加注射液、復方當歸注射液、益母草注射液、復方半邊蓮注射液、消痔靈注射液等。

2 不合理用藥的主要表現(xiàn)

2.1 功能主治和適應癥掌握不準

中藥注射劑可供參考的資料不多，藥品說明書的“功能主治”表述中，中醫(yī)藥學和西醫(yī)診斷術語并存，但中醫(yī)藥學功能、主治和西醫(yī)藥理作用、適應癥是有區(qū)別的，用西醫(yī)的標準很難掌握好中藥理論［2］，許多醫(yī)生在臨床上模糊理解西醫(yī)術語，難于掌握臨床藥物適應證，不但達不到應有的療效，還可能導致臨床用藥與主觀愿望相違背的結(jié)果。

2.2 用法、用量超劑量

中藥注射劑使用劑量不如西藥精確，臨床醫(yī)生在認識上存在誤區(qū)，認為中藥注射劑的安全性比西藥大，劑量掌握不夠好。比如血塞通注射液藥品說明書規(guī)定:每天1次，每次0.2～0.4g，但臨床每次使用量在0.6～0.8g，遠遠超過它本身的正常使用量，導致不良反應發(fā)生。藥物劑量的大小與藥效、ADR關系密切，據(jù)報道:超劑量使用中藥注射劑引起不良反應占總數(shù)的 21.38%［2］。

2.3 溶媒選擇不合理

中藥注射劑靜脈給藥時，溶媒的選擇對藥物理化性質(zhì)的穩(wěn)定性影響較大，藥液被稀釋，改變了PH值，影響了藥物的溶解度。另外溶媒選擇不當會導致有效成分或雜質(zhì)析出，影響了藥物的療效。

2.4 靜滴速度過快

中藥注射劑靜滴速度過快引起不良反應發(fā)生率為對照組的4倍。許多中藥注射劑的藥品說明書明確規(guī)定要嚴格控制靜滴速度，雖然有些中藥注射劑的說明書并未說明，但臨床證明要控制靜滴速度，有些病人自主將滴速調(diào)快。因此要嚴格控制靜滴速度，應緩慢，不應操之過急。

3 引起不良反應的主要原因

3.1 藥物因素

中藥注射劑含有的成分復雜，多為色素、鞣質(zhì)、淀粉、蛋白質(zhì)等有機化合物，一般以膠態(tài)形式存在于藥液中，能刺激機體免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生抗體致敏T細胞，發(fā)生過敏反應［3］。

3.2 熱原量的影響

多種藥物聯(lián)合使用，其熱原量會累加。輸液環(huán)境空氣不潔凈、操作不規(guī)范、輸液器具都會引起熱原量的增加，超過人體耐受量，導致藥物不良反應，影響輸液質(zhì)量和療效。

3.3 中藥材選藥不正確

中藥材同名異物、同物異名現(xiàn)象較多，貴重中藥材的真?zhèn)位煜怯盟幉课患{入用藥等原因，都會影響中藥材的質(zhì)量和療效。

3.4 中藥炮制和制備工藝影響

不同的炮制方法或有無炮制可直接影響其藥效和毒性大小。中藥注射劑中含有一定比例的非定量成分，放置可出現(xiàn)變色、渾濁、沉淀等現(xiàn)象，檢驗時對有關成分定量不準，這些都與制備工藝有關［3］。

3.5 運輸及儲存條件差

中藥注射劑在運輸、儲存過程中，因碰撞出現(xiàn)細小裂紋，瓶口松動漏氣，導致微生物的滋生，污染藥液，含糖的中藥注射劑容易霉變。

4 如何提高中藥注射劑的安全性

中藥注射劑應用時間短，且多為復方制劑，成分較為復雜，未知成分占一定比例，有些中藥注射劑的有效成分尚不明確。

4.1 相對固定中藥材生產(chǎn)基地，確保原料質(zhì)量。

中藥材的品種極其復雜，“同名異物”現(xiàn)象較多，只有同科、同屬、同種的動物和植物藥材才能有比較一致的療效，中藥材成分受產(chǎn)地、采收季節(jié)影響，內(nèi)在成分存在較大差異［4］。另外中藥材在種植過程中，使用化肥、農(nóng)藥等，導致中藥材中有害成分殘留，影響中藥材的質(zhì)量。應相對固定中藥材的產(chǎn)地，最好來源于GAP種植基地，建立一套從原藥材、提取物、成品的內(nèi)控標準。

4.2 控制生產(chǎn)配制各環(huán)節(jié)，嚴格按照GMP標準生產(chǎn)。

中藥注射劑的提取工藝、生產(chǎn)條件、制劑工藝、輔料的質(zhì)量等生產(chǎn)環(huán)節(jié)都會影響質(zhì)量。中藥注射劑傳統(tǒng)的提取工藝，比如水提醇沉法、醇提水沉法、水蒸氣蒸餾法等存在雜質(zhì)不易除去、對有效成分損害大、生產(chǎn)周期過長、藥液受熱時間長、產(chǎn)品穩(wěn)定性差、質(zhì)量不易控制等缺點，應采用超臨界萃取、微孔超濾等新技術和工藝［4］。選擇中藥注射劑的輔料應嚴格進行試驗篩選和安全性驗證，按照GMP認證標準，生產(chǎn)廠間符合凈化級別，生產(chǎn)流程布局合理，使用水符合工藝要求，嚴格按照配制處方和工藝生產(chǎn)。

4.3 提高質(zhì)量檢驗標準。

中藥注射劑的質(zhì)量標準一般包括鑒定、檢查、含量測定等項目，目前許多質(zhì)量標準受當時研究條件限制，質(zhì)量標準不夠完善、檢測方法和控制技術落后，難于控制質(zhì)量，應重點加強多指標含量測定、有害物質(zhì)檢測、指紋圖譜研究等工作，提高中藥注射劑的質(zhì)量標準［4］。

4.4 加強質(zhì)量穩(wěn)定性研究。

由于受當時研究水平、條件限制和經(jīng)濟利益驅(qū)使，多數(shù)品種的穩(wěn)定性未按有關標準實施，樣品的留樣觀察不夠，不溶性微粒、溶血性、刺激性、異常毒性、內(nèi)源性熱原物質(zhì)等安全性指標控制不夠好，所以生產(chǎn)企業(yè)應制定穩(wěn)定性考察方案，加強穩(wěn)定性研究。

4.5 加強臨床合理用藥指導。

嚴格按照藥品說明書的要求，選擇科學的用藥途徑和溶媒，減少聯(lián)合用藥，按適應癥范圍施治，針對不同年齡、不同體質(zhì)人群把握用法、用量，制定合理的用藥治療方案。

4.6 建立上市后再評價體制。

上市后，對安全性、藥物組成、制備工藝、質(zhì)量標準和功能療效等進行再評價［4］，生產(chǎn)企業(yè)要投入人力、財力、物力，及時查找問題原因，保證產(chǎn)品的質(zhì)量。

4.7 加強不良反應監(jiān)測管理工作。

加強對藥品安全性認識，建立健全內(nèi)部監(jiān)控機構(gòu)和網(wǎng)絡建設，及時報告不良反應發(fā)生情況，采取有效措施預防和減少不良反應的重復發(fā)生。

5 遵循的基本原則

5.1 嚴格掌握適應癥，合理選擇給藥途徑。能口服給藥或肌肉注射的，不選擇靜脈注射或滴注給藥。

5.2 辨證施藥，嚴格按照藥品說明書規(guī)定的功能主治使用，禁止超功能主治用藥。

5.3 嚴格按照藥品有關標準使用，正確選擇藥物溶媒，不超劑量和過快滴注。對長期使用的，在每療程之間要有一定的時間間隔。

5.4 嚴禁與其他藥品混合配伍使用，如確需聯(lián)合使用時，應謹慎考慮間隔時間和藥物相互作用等問題。

5.5 對老人、兒童、肝腎功能異?；颊叩忍厥馊巳汉统醮问褂弥兴幾⑸鋭┑幕颊邞髦厥褂?。

5.6 加強用藥監(jiān)護。密切觀察用藥反應，特別是開始30分鐘。發(fā)現(xiàn)異常，立即停藥，采用積極救治措施救治患者。

［1］魯衛(wèi)星.合理使用中藥注射劑［J］.合理用藥雜志，2009，7(2):29－32.

［2］閔慧群.臨床使用中藥注射劑易忽略的幾個問題［J］.海峽藥學雜志，2009，21(1):145 －146.

［3］王維.造成中藥注射劑不良反應的原因及預防措施［J］.中國醫(yī)藥指南雜志，2009，7(2):63 －65.

［4］王利，王艷.淺議如何提高中藥注射劑的安全性［J］.安徽醫(yī)藥雜志，2008，12(11):1106 －1107.