《傷寒論》六經辨證與八綱辨證之研究

●柴瑞震

《傷寒論》的六經辨證是漢代張仲景在《素問·熱論篇》的基礎上，發(fā)展、創(chuàng)新、完善起來的一套綜合性辨證大綱。六經即太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰。六經辨證則是概括了人體的臟腑、經絡、陰陽、氣血等生理功能和病理變化，結合參考機體抗病能力的強弱，致病原因的性質，病位所在的淺深，病勢演變的進退緩急，對臨床各種證候進行分析、綜合、歸納，緊扣其證候特點，從而辨到了病情的性質、病位的所在、寒熱的盛衰程度、正邪的消長態(tài)勢，而予以立法、處方、遣藥。所以，六經辨證實際上涵蓋了所有的辨證方法在內，如八綱辨證、經絡辨證、臟腑辨證、衛(wèi)氣營血辨證、氣血辨證、三焦辨證等。在此本篇重點闡述六經辨證與八綱辨證之關系。

1 六經辨證，首辨陰陽

通觀《傷寒論》一書，可以說從始至終其辨證都離不開陰陽，人類生存所有的疾病，亦不過陰陽而已。《傷寒論》第7條云:“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也;無熱惡寒者，發(fā)于陰也?！北緱l指出了陽證與陰證的辨證要點，凡是證見“發(fā)熱”的，就屬于陽證，而只是惡寒不發(fā)熱的，就屬于陰證。《傷寒論》中太陽、陽明、少陽三經發(fā)病的證候特點都有“發(fā)熱”，所以就都屬于陽證的范疇;而太陰、少陰、厥陰三經發(fā)病的證候特點都是“無熱惡寒”，所以就都屬于陰證的范疇。因此，所謂六經辨證，其實就是將太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰的辨證分成了陰和陽兩大辨證系統(tǒng)。而在六經每一經的辨證中，又有一病一證的陰陽之分。如太陽病是屬于陽證范疇的疾病，而“中風”證是風傷衛(wèi)分為陽證，“傷寒”是邪傷營分為陰證;外感而內挾郁熱之大青龍湯證為陽證，外感而內挾水飲之小青龍湯證為陰證;“結胸”病是痰實內結為陽證，而“臟結”病是陰寒內凝為陰證;“膀胱蓄水”是邪在氣分為陽證，而“膀胱蓄血”是邪在血分為陰證;寒實結胸無熱證，用三物小白散是陰證，而不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹鞕滿而痛不可近者，用大陷胸湯是陽證。另如麻黃湯之“九禁”中，《傷寒論》第83條云:“咽喉干燥者，不可發(fā)汗?！薄秱摗返?4條云:“淋家，不可發(fā)汗，發(fā)汗必便血?！眲t為陽證;而瘡家、衄家、亡血家、汗家，以及病人有寒，胃中冷的則皆為陰證。

2 六經辨證，必分表里

《傷寒論》之六經，三陽三陰互為表里，太陽為少陰之表，少陰為太陽之里;陽明為太陰之表，太陰為陽明之里;少陽為厥陰之表，厥陰為少陽之里?？傮w上看，三陽是三陰之表，故三陽病變應皆屬于表證的范疇，而三陰病變則應皆屬于里證的范疇。在具體的辨證中，則三陽和三陰又各有表證與里證之不同，如太陽病屬表證，而太陽之中風、傷寒、溫病，乃太陽經之表證;太陽之蓄水、蓄血、結胸、痞證，乃太陽經之里證。陽明經證大汗、大熱、大渴、脈洪大，乃陽明之表證;而陽明腑證痞滿燥實，大便干結不通，黃疸及蓄血，又皆陽明之里證。少陽病寒熱往來，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，口苦咽干及目眩之用小柴胡湯，乃少陽之表證;而少陽病嘔不止，心下急，郁郁微煩，大便不通之用大柴胡湯，則為少陽之里證。

3 六經辨證，應分虛實

大概而言，三陽病變多為實證，三陰病變則多為虛證，但張仲景六經辨證于各經病變中，又當辨實辨虛。如太陽病，發(fā)熱，汗出，惡風，脈緩之中風證，是為太陽之表虛證;而太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊之傷寒證，乃太陽之表實證。就太陽病之演變過程中而言，《傷寒論》第102條云:“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之?！薄秱摗返?77條云:“傷寒，脈結代，心動悸，炙甘草湯主之”等，皆太陽病變之虛證;而《傷寒論》第71條云:“太陽病……若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之?！薄秱摗返?06條云:“太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂……少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯?！薄秱摗返?24條云:“太陽病，六七日表證仍在，脈微而沉，反不結胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當鞕滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經，瘀熱在里故也，抵擋湯主之?！眲t太陽病變之實證。太陽病誤治或治療失當所引起的病變，其“心下痞”者，則相對為虛證;而“從心下至少腹鞕滿而痛不可近”之結胸病，則為實證。

陽明病多為實證，然大熱耗傷氣陰之用白虎加人參湯者，則為虛證;《傷寒論》第210條其病在腑而作“鄭聲”、“直視譫語”而見下利，《傷寒論》第211條或譫語而脈短，以及《傷寒論》第245條汗出太過，陽絕于里，亡津液，大便因鞕，《傷寒論》第246條脈浮而芤，《傷寒論》第196條陽明病，反無汗，而身如蟲行皮中狀者等等，則皆為陽明之虛證。

《傷寒論》第103條少陽病中，嘔不止，心下急，郁郁微煩之用大柴胡湯和《傷寒論》第104條傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱之用柴胡加芒硝湯，斯皆少陽病之兼實證;而《傷寒論》第100條“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛”之用小建中湯，斯則少陽之兼里虛寒證。

太陰病本屬虛證，《傷寒論》第273條及第277條若腹?jié)M而吐，時腹自痛，自利不渴，宜用理中和四逆輩，但若見《傷寒論》第279條“大實痛”時，則又為邪陷陽明之太陰兼實證，故用桂枝加大黃湯。

少陰病亦多虛證，亟宜溫陽救逆，然而，《傷寒論》第320條云:“少陰病，得之二三日，口燥，咽干者，急下之，宜大承氣湯。”《傷寒論》第321條云:“少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承氣湯?！薄秱摗返?22條云:“少陰病，六七日，腹脹，不大便者，急下之，宜大承氣湯”等，則為少陰轉實之三急下證。

厥陰病更是虛實參雜，尤當詳辨。《傷寒論》第338條，里虛寒而兼肝逆，蟲積，治宜烏梅丸?！秱摗返?57條云:“手足厥逆，咽喉不利，唾膿血，用麻黃升麻湯?！贝颂撝袙秾?，實中呈虛之辨治。《傷寒論》第355條，其用瓜蒂散之吐“邪結在胸中”，治心下滿而煩，饑不能食，用《傷寒論》第371條和第373條白頭翁湯治“熱利下重”，用《傷寒論》第350條白虎湯治“傷寒脈滑而厥”，用《傷寒論》第374條小承氣湯治“下利譫語，有燥屎?！钡?，斯皆厥陰之實證;而用《傷寒論》第370條通脈四逆湯治“下利清谷，汗出而厥。”用《傷寒論》第377條四逆湯治“嘔而脈弱，小便復利，身有微熱?！币约啊秱摗返?32條病至“除中”等，又皆厥陰之虛證。

4 六經辨證，當知寒熱

在六經辨證中，其寒熱辨證尤為關鍵。一般來講，三陽病為熱證，三陰病為寒證，因寒熱之間每有真假，所以《傷寒論》第11條還特別指出了寒熱真假的辨識要點，“病人身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也;身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也。”以欲近衣和不欲近衣來辨寒熱真假之證。

寒熱辨證在各經病變中普遍運用，《傷寒論》第120條云:“太陽病，當惡寒、發(fā)熱，今自汗出，反不惡寒、發(fā)熱，關上脈細數(shù)者，以醫(yī)吐之過也。”《傷寒論》第122條云:“病人脈數(shù)，數(shù)為熱，當消谷引食，而反吐者，此以發(fā)汗，令陽氣微，膈氣虛，脈乃數(shù)也。數(shù)為客熱，不能消谷，以胃中虛冷，故吐也?！钡?，是太陽寒證之辨;而《傷寒論》第63條云:“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯?！薄秱摗返?6條云:“服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之?！钡?，則為太陽病熱證之辨。

陽明病本為熱證，故有梔子豉輩之清上焦，白虎湯、白虎加人參湯、茵陳蒿湯等之清中焦，豬苓湯清下焦，三承氣湯(三承氣湯是指調胃承氣湯、小承氣湯、大承氣湯)、麻子仁丸蕩積熱?！秱摗返?91條，但病在陽明而“不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作痼瘕，必大便初鞕后溏?！眲t為“胃中冷，水谷不別”而致，《傷寒論》第197條，若“陽明病，反無汗而小便利，二三日嘔而咳，手足厥者，必苦頭痛?！薄秱摗返?26條云:“若胃中虛冷，不能食者，飲水則噦?！币约啊秱摗返?43條云:“食谷欲嘔”之用吳茱萸湯等，則皆陽明虛寒及寒飲上逆之寒證。

少陽病之小柴胡湯、大柴胡湯及柴胡加芒硝湯等，皆少陽熱證之治;而若《傷寒論》第100條“腹中急痛”用小建中湯，及《傷寒論》第147條“傷寒五六日，已發(fā)汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者”之用柴胡桂枝干姜湯，則又為少陽病中之寒證。

三陰病皆寒證，而太陰病之用桂枝加大黃湯，則是太陰病中之熱證?！秱摗返?03條，少陰病之“心中煩，不得臥”用黃連阿膠湯，《傷寒論》第319條，“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者”用豬苓湯，以及《傷寒論》第320條、第321條、第322條，少陰病陰傷熱熾之用大承氣湯急下之，又皆少陰之熱證。厥陰病的特點是寒熱挾雜，其間辨證用藥，就更加復雜而且詳細。如《傷寒論》第338條烏梅丸所治，是寒熱錯雜之厥而吐蛔者;《傷寒論》第359條干姜黃芩黃連人參湯所治，是上熱下寒之食入口即吐者;而厥陰病中，更有寒熱進退勝復以辨病變之逆順生死者，如《傷寒論》第331條云:“傷寒，先厥，后發(fā)熱而利者，必自止，見厥復利?！笔潜婧髦古c厥熱之關系;《傷寒論》第336條云:“傷寒病，厥五日，熱亦五日。設六日當復厥，不厥者自愈。厥終不過五日，以熱五日，故知自愈。”是辨厥熱時間相等，陰陽趨于平衡之愈候;《傷寒論》第342條云:“傷寒厥四日，熱反三日，復厥五日，其病為進。寒多熱少，陽氣退，故為進也?！笔潜尕识嘤跓?，正負邪勝，病趨惡化之危候;《傷寒論》第334條云:“傷寒，先厥后發(fā)熱，下利必自止。而反汗出，咽中痛者，其喉為痹。發(fā)熱無汗，而利必自止;若不止，必便膿血。便膿血者，其喉不痹?！笔潜尕屎鬅嶙麝枏?，邪退病愈，以及熱勢太甚，寒雖退而陽復太過，反致喉痹、便血之證等。而厥陰病人轉熱證者，亦復不少，尤當辨之。如《傷寒論》第335條云:“傷寒，一二日至四五日，厥者必發(fā)熱，前熱者后必厥，厥深者熱亦深，厥微者熱亦微。厥應下之，而反發(fā)汗者，必口傷爛赤?！薄秱摗返?39條云:“傷寒熱少微厥，指頭寒，嘿嘿不欲食，煩躁。……若厥而嘔，胸脅煩滿者，其后必便血?！薄秱摗返?50條云:“傷寒脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之”等，是辨熱厥及熱厥之治法;《傷寒論》第371條云:“熱利下重者，白頭翁湯主之?！薄秱摗返?73條云:“下利，欲飲水者，以有熱故也，白頭翁湯主之?！笔潜尕赎師崂C治;《傷寒論》第374條云:“下利譫語者，有燥屎也，宜小承氣湯?！笔潜尕赎幉≈袑崯嵯吕C治。厥陰寒證之辨，張仲景有肝寒犯胃，濁陰上逆，以致《傷寒論》第378條干嘔、吐涎沫、頭痛而用吳茱萸湯以治之者;《傷寒論》第370條有陰盛于內，格陽于外，以致“下利清谷，里寒外熱，汗出而厥”用通脈四逆湯以治之者;《傷寒論》第353條及第354條有陰盛陽虛，寒冱凝冽，以致身有熱而大汗不止、腹內拘急、四肢冷痛、厥逆下利而用四逆湯以治之者;以及《傷寒論》第351條及第352條血虛寒凝，脈絡不通，而致“手足厥寒，脈細欲絕”之用當歸四逆湯和當歸四逆加吳茱萸生姜湯，皆為厥陰病中寒證之辨。

5 結論

通觀《傷寒論》的辨證，處處都體現(xiàn)了陰、陽、表、里、虛、實、寒、熱的辨證思維與方法。有后人認為《傷寒論》的辨證綱領是“六經辨證”，不妥貼，如程鐘齡又另立“八綱辨證”?！鞍司V辨證”是在張仲景《傷寒論》六經辨證啟迪下而立的，亦可以說張仲景是最早提出的辨證思維與方法——“六經”，“八綱辨證”的源頭就在《傷寒論》。故王肯堂在《證治準繩》中說:“醫(yī)莫不宗本黃岐……有論而無方，方法之備，自張仲景始……兩千年來，其間以醫(yī)名世，為世所師承者，未有不從仲景之書悟入，而能徑窺黃岐之壺奧者也”?！秱摗返摹傲洝?，應該是張仲景創(chuàng)立的六個辨證系統(tǒng)，此六個系統(tǒng)各自鎖定了人體的一定部位，每個部位中的病變，都有陰、陽、表、里、虛、實、寒、熱之分。所以，八綱辨證本質上就是《傷寒論》六經辨證。