強(qiáng)直性脊柱炎并發(fā)前葡萄膜炎的綜合治療

張 健 呂玉萍 朱艷玲

強(qiáng)直性脊柱炎，是一種慢性系統(tǒng)性、類風(fēng)濕性疾病，病因尚不完全清楚，主要累及中軸骨骼，以骶髂關(guān)節(jié)炎為主要標(biāo)志，髖、肩關(guān)節(jié)以外的關(guān)節(jié)很少累及〔1〕。葡萄膜炎指的是虹膜、睫狀體、脈絡(luò)膜的炎癥，虹膜和睫狀體的血液供給同為虹膜大環(huán)，故二者經(jīng)常同時(shí)發(fā)炎，而總稱為虹膜睫狀體炎，亦稱為前葡萄膜炎。如果脈絡(luò)膜也同時(shí)發(fā)炎，則稱為全葡萄膜炎。在強(qiáng)直性脊柱炎患者中約25%并發(fā)急性前葡萄膜炎〔2〕，這種葡萄膜炎患者的眼睛受累常在強(qiáng)直性脊柱炎之前出現(xiàn)，有助于該病的早期診斷。急性前葡萄膜炎的發(fā)生與HLA-B27密切相關(guān)，大約50%的急性前葡萄膜炎的患者攜帶該基因。急性前葡萄膜炎通常是單側(cè)，但是反復(fù)發(fā)作可轉(zhuǎn)為雙側(cè)，男性多發(fā)，預(yù)后較好，與強(qiáng)直性脊柱炎的嚴(yán)重程度無關(guān)。

1 強(qiáng)直性脊柱炎并發(fā)前葡萄膜炎的臨床表現(xiàn)

1.1 強(qiáng)直性脊柱炎的臨床表現(xiàn)

（1）下腰痛：隱襲起病的慢性下腰痛是最具特征性的早期癥狀；（2）晨僵：背部發(fā)僵，以晨起為著；（3）肌腱端炎：指肌腱在骨的插入點(diǎn)部位的炎癥，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)附近骨壓痛；（4）外周關(guān)節(jié)炎：是本病常見癥狀，43%以此為首發(fā)癥狀，受累關(guān)節(jié)以肩、髖居多，膝、踝次之，肘、手、足也可累及。

1.2 前葡萄膜炎的臨床表現(xiàn)

（1）眼痛，畏光，流淚，視力下降；（2）睫狀充血或混合充血；（3）房水混濁、角膜后沉著物，甚則前房纖維滲出或前房積膿；（4）虹膜腫脹，紋理不清，瞳孔后粘連。

2 強(qiáng)直性脊柱炎并發(fā)前葡萄膜炎的診斷

強(qiáng)直性脊柱炎的診斷主要依賴于骶髂關(guān)節(jié)、脊椎的改變，X線檢查可發(fā)現(xiàn)軟骨板模糊、骨侵蝕、骨硬化、關(guān)節(jié)間隙纖維化、鈣化、骨化及骨性強(qiáng)直等，血沉、C-反應(yīng)蛋白、HLA-B27陽(yáng)性對(duì)診斷有一定幫助。前葡萄膜炎絕大多數(shù)為急性、非肉芽腫性炎癥。男性占大多數(shù)，多為雙眼受累，一般先后發(fā)病，易復(fù)發(fā)，雙眼往往呈交替發(fā)作，檢查手段主要依賴于眼科用裂隙燈顯微鏡，眼前節(jié)照相系統(tǒng)。

3 強(qiáng)直性脊柱炎并發(fā)前葡萄膜炎的綜合治療

3.1 強(qiáng)直性脊柱炎的治療

強(qiáng)直性脊柱炎的早期診斷和早期治療尤為重要，經(jīng)規(guī)范治療后，多數(shù)患者病變局限在骶髂關(guān)節(jié)和局部椎間關(guān)節(jié)；西醫(yī)治療以非甾體類抗炎藥為主，可明顯緩解癥狀，控制病情可輔以免疫抑制類藥物，糖皮質(zhì)激素不作首選。但強(qiáng)直性脊柱炎常呈慢性、進(jìn)行性發(fā)展，自發(fā)緩解與加重往往交替出現(xiàn)。而非甾體類藥物和免疫抑制劑因有破壞胃腸粘膜和損傷肝腎的副作用，不能長(zhǎng)期應(yīng)用。故治療應(yīng)以中醫(yī)中藥為主，補(bǔ)虛壯督，驅(qū)邪行滯為其治療大法，其中補(bǔ)虛重在溫補(bǔ)腎陽(yáng)，填補(bǔ)腎精，祛邪包括溫散寒濕，清利濕熱，行滯包括活血化瘀通絡(luò)等法?；顒?dòng)期治療一般以祛風(fēng)散寒、除濕通絡(luò)為主，方以薏苡仁湯加減。薏苡仁湯源自《類證治裁》，方中薏苡仁、蒼術(shù)健脾除濕；羌活、獨(dú)活、防風(fēng)祛風(fēng)勝濕；川烏、麻黃、桂枝溫經(jīng)散寒除濕；當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血；甘草、生姜健脾和中。因?yàn)閺?qiáng)直性脊柱炎易反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，我們臨床上常在薏苡仁湯基礎(chǔ)上加海風(fēng)藤、青風(fēng)藤、絡(luò)石藤等藤類藥物加強(qiáng)祛風(fēng)除濕之功，加延胡索、白芷以通絡(luò)止痛，具有化熱之象加露蜂房、蠶砂、虎杖、半枝蓮等，疼痛劇烈也可短時(shí)輔以非甾體類藥物。緩解期則以益腎壯督為主，蠲痹通絡(luò)為輔，以丸劑鞏固療效控制病情，病情穩(wěn)定時(shí)尚需進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挘员３旨怪纳砬?，胸廓的活?dòng)度，防止肢體的廢用性萎縮，但一般不宜劇烈運(yùn)動(dòng)。應(yīng)用上述綜合治療，強(qiáng)直性脊柱炎基本上都可以控制穩(wěn)定，避免了駝背畸形、關(guān)節(jié)功能喪失。

3.2 前葡萄膜炎的治療

因中藥的治療起效較慢，病情控制后往往已經(jīng)出現(xiàn)虹膜后粘連而遺留后遺癥，故前葡萄膜炎需眼科急診處理，處理措施包括：（1）及時(shí)應(yīng)用睫狀肌麻痹劑防止虹膜后粘連，避免并發(fā)癥的發(fā)生；同時(shí)還可解除睫狀肌、瞳孔括約肌的痙攣，以減輕眼組織的充血、水腫，促進(jìn)炎癥好轉(zhuǎn)。首選的藥物是1%后馬托品眼膏。后馬托品的作用時(shí)間約為18～36小時(shí)，可使瞳孔處于不斷運(yùn)動(dòng)的狀態(tài)，有效預(yù)防虹膜后粘連。當(dāng)患者發(fā)生了虹膜后粘連不易拉開時(shí)，可結(jié)膜下注射散瞳合劑（1%阿托品、1%地卡因和0.1%腎上腺素等量混合）0.1～0.2 ml。 （2）糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗過敏和免疫抑制作用，常用的有地塞米松、醋酸氫化可的松等。使用糖皮質(zhì)激素的劑量，應(yīng)根據(jù)患者的發(fā)病急緩、眼部炎癥的程度以及患者的全身狀況來決定。（3）非甾體類藥物。眼科用藥的特點(diǎn)以局部用藥為主，故不需全身應(yīng)用。

4 討論

筆者曾長(zhǎng)期從事眼科工作，發(fā)現(xiàn)青年前葡萄膜炎患者常伴有腰痛，經(jīng)查很多伴有骶髂關(guān)節(jié)炎，但患者多不在意，不能進(jìn)行規(guī)范的全身治療，眼部體征控制好后即停止治療，致使失去早期診斷和治療機(jī)會(huì)。強(qiáng)直性背柱炎并發(fā)前葡萄膜炎是一種較為復(fù)雜的疑難病，單純依靠某一療法控制病情并不理想。本治療方案綜合中西醫(yī)治療所長(zhǎng)，以散瞳、抗炎等局部用藥控制前葡萄膜炎，以祛風(fēng)散寒、除濕通絡(luò)為主的中藥緩解全身癥狀，緩解期則治以益腎壯督，驅(qū)邪行滯，標(biāo)本兼顧。這樣既避免長(zhǎng)期全身應(yīng)用免疫抑制劑、非甾體類藥物帶來的毒副作用，又能發(fā)揮中醫(yī)專長(zhǎng)使病情得到有效控制，有較高的臨床實(shí)用價(jià)值。

附驗(yàn)案1則

患者李某，女，32歲。2008年11月4日初診。

主訴：反復(fù)發(fā)作雙眼紅痛，伴腰痛，晨僵1年，加重1個(gè)月。

現(xiàn)病史：患者1年前無明顯誘因出現(xiàn)雙眼紅，視物模糊，偶伴腰骶部疼痛，來我院就診，診為“雙眼前葡萄膜炎”，予散瞳、抗炎類滴眼劑等，經(jīng)治好轉(zhuǎn)，鑒于其伴有腰骶部疼痛，建議行骶髂關(guān)節(jié)CT，患者未遵醫(yī)囑，只進(jìn)行了普通腰椎X線平片檢查，未見明顯異常。遂未行進(jìn)一步治療。今日再次來診，自述近1個(gè)月來右眼再次紅痛，視物模糊，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，效不佳，并腰痛、晨僵加重。

眼科專科檢查：睫狀充血（++），色素 KP（+），虹膜紋理不清，部分與晶狀體粘連，瞳孔區(qū)少許滲出物覆蓋。

實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查：血沉34 mm/min，C-反應(yīng)蛋白顯著升高，HLA-B27（+），骶髂關(guān)節(jié)CT示：骶髂關(guān)節(jié)間隙模糊，狹窄。

診斷：1強(qiáng)直性脊柱炎2前葡萄膜炎（右）

治療方案：

局部用藥：后馬托品眼膏點(diǎn)右眼，每日2次；雙氯芬酸鈉滴眼液點(diǎn)右眼，每日4次；妥布霉素地塞米松滴眼液點(diǎn)右眼，每日4次；熱敷右眼，每日2次，每次20～30分鐘。

全身用藥：患者稟賦不足，復(fù)感風(fēng)濕熱邪，循經(jīng)上擾，熏蒸目竅，致使?jié)駸崃魬伲w延不愈；侵襲筋脈骨骼，故關(guān)節(jié)變形，活動(dòng)不利。治則為清熱利濕，祛風(fēng)通絡(luò)。予桂枝芍藥知母湯合四蟲丸加減，方藥如下：老鸛草 30 g、尋骨風(fēng) 30 g、桂枝 12 g、赤芍 15 g、知母15 g、浙貝母 15 g、土茯苓 30 g、青風(fēng)藤 30 g、絡(luò)石藤30 g、忍冬藤 30 g、延胡索 12 g、白芷 12 g、木瓜 15 g、牛膝 15 g、全蝎 10 g、蜈蚣 2條、土鱉蟲 12 g、木賊15 g、密蒙花 15 g、青葙子 15 g、 砂仁 6 g、豆蔻 6 g、甘草6 g。日1劑，水煎，早晚分2次服。

按：予散瞳、抗炎藥物點(diǎn)眼以減輕眼科癥狀，針對(duì)全身癥狀及體征予桂枝芍藥知母湯合老鸛草、尋骨風(fēng)等以搜風(fēng)通絡(luò)、清熱利濕，輔以四蟲丸化瘀解痙，再配伍木賊、密蒙花、青葙子等清肝明目，佐以砂仁、豆蔻、甘草護(hù)胃和中。經(jīng)以上綜合方案治療，眼部諸癥5劑后消失，2周后停止使用滴眼劑，3周后腰痛、晨僵基本緩解，后以上方去木賊、密蒙花、青葙子等清肝明目藥物加工成藥丸續(xù)服2個(gè)月，至今未再?gòu)?fù)發(fā)。

[1] 沈丕安.現(xiàn)代中醫(yī)免疫病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：264.

[2] 孫 瑛.現(xiàn)代風(fēng)濕病診療手冊(cè)[M].北京：北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2002：129.