罌粟堿動脈注射在腦動脈瘤介入栓塞術(shù)中的應(yīng)用體會

宋 毅，劉明冬

(重慶三峽中心醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶 404000)

近年來，隨著介入藥物和介入材料的不斷完善發(fā)展，腦動脈瘤的介入治療效果得到明顯改善，特別是腦血管痙攣的防治受到了廣大醫(yī)師的高度重視。我科自2009年5月至2011年5月采用罌粟堿術(shù)中導(dǎo)管內(nèi)動脈注射治療介入栓塞術(shù)中腦血管痙攣(DCVS)，取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇腦動脈瘤介入栓塞術(shù)中發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣的患者23例，其中男9例，女14例;年齡40～58歲;術(shù)前 Hunt－Hess分級為1～2級，神志均清楚，有不同程度頭痛，術(shù)前1 d在血壓平穩(wěn)的情況下靜脈滴注尼莫地平粉針(規(guī)格為4 mg/支，國藥準(zhǔn)字H20051166，山西普德藥業(yè)有限公司)15 μg/(kg·h);經(jīng)術(shù)中數(shù)字減影成像檢查(DSA)發(fā)現(xiàn)存在腦血管痙攣，影響手術(shù)效果，頸內(nèi)動脈痙攣11例，大腦前動脈痙攣5例，大腦中動脈痙攣7例。

1.2 治療方法

所有手術(shù)均準(zhǔn)備Cordis 6F ENVOY Guide Prowler 14微導(dǎo)管、Agility親水性微導(dǎo)絲(強生中國)，trufill DCS水解脫彈簧圈(Cordis公司)。全身麻醉，置6F鞘，術(shù)中經(jīng)數(shù)字減影成像檢查發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣后，從6F導(dǎo)管內(nèi)給予罌粟堿注射液(規(guī)格為30 g/L，國藥準(zhǔn)H32024667，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)120 mg，以0.9%氯化鈉注射液稀釋為50 mL后，于10～20 min內(nèi)動脈注射，注射完畢后再次造影，對緩解不明顯者可重復(fù)注射1次。對于可超選的痙攣動脈，采用微導(dǎo)管超選至痙攣動脈近端動脈注射罌粟堿。所有患者均完成介入栓塞手術(shù)，術(shù)畢的數(shù)字減影成像檢查顯示痙攣血管明顯擴張、血流恢復(fù)，無動脈瘤破裂出血。術(shù)后頭痛嚴(yán)重者做腰穿或腰大池置管，持續(xù)引流3～7 d，同時給予3 H治療，尼莫地平組續(xù)30 μg/(kg·h)靜脈滴注，應(yīng)用25%甘露醇250 mL快速靜脈滴注以減輕顱內(nèi)高壓癥狀，同時注意控制血壓，積極防治其他并發(fā)癥。

1.3 血管痙攣判斷標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)后評估

在數(shù)字減影成像檢查腦血流上，腦血管痙攣表現(xiàn)為受累血管遠端區(qū)域的灌注減少。腦血管痙攣程度評定可依據(jù)Kassell評定標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后用日常生活能力(ADL)量表判斷患者神經(jīng)功能恢復(fù)程度:Ⅰ級為完全恢復(fù)日常生活;Ⅱ級為部分恢復(fù)日常生活;Ⅲ級為生活需要他人幫助，拄杖可行走;Ⅳ級為臥床，但意識清醒;Ⅴ級為植物生存及死亡。

2 結(jié)果

經(jīng)罌粟堿動脈注射的23例介入栓塞手術(shù)患者中，術(shù)者日常生活能力分級Ⅰ級 11 例(47.83%)，Ⅱ級 5 例(21.74%)，Ⅲ級 3例(13.04%)，Ⅳ2 例(8.70%)，Ⅴ級 2 例(8.70%)，其中高功能恢復(fù)(Ⅰ～Ⅱ級)16例(69.57%)。動脈注射過程中，無低血壓發(fā)生，有1例患者出現(xiàn)心動過緩，經(jīng)停止注射、肌肉注射阿托品等處理后，心率恢復(fù)正常。隨訪3月，所有患者無動脈瘤復(fù)發(fā)及再出血。

3 討論

腦血管痙攣分為兩種:一是腦血管受到機械性刺激所致的暫時性或早發(fā)性腦血管痙攣，在介入手術(shù)中，由于血液及手術(shù)器械對血管壁的機械性刺激，栓塞中導(dǎo)管導(dǎo)絲在血管中反復(fù)運動，甚至有支架擴張，極易產(chǎn)生短暫性腦血管痙攣;二是持續(xù)時間較長、目前機制尚未明確的持續(xù)性腦血管痙攣，也稱為遲發(fā)型腦血管痙攣。遲發(fā)型腦血管痙攣不同于急性期腦血管痙攣，病理解剖學(xué)上可觀察到血管平滑肌細胞發(fā)生了形態(tài)學(xué)改變。因此，遲發(fā)型腦血管痙攣一旦發(fā)生，往往難以逆轉(zhuǎn)，對血管擴張劑的反應(yīng)較差，且往往繼發(fā)進一步的缺血性損害[1]。

破裂腦動脈瘤的手術(shù)風(fēng)險大，危險因素多，腦血管痙攣應(yīng)作為介入術(shù)患者的預(yù)防重點[2]。術(shù)中使用罌粟堿，能使痙攣血管明顯擴張，具有預(yù)防腦血管痙攣的作用[3]。罌粟堿通過抑制平滑肌細胞環(huán)磷酸腺苷(cAMP)和環(huán)磷酸鳥苷(cGMP)的磷酸二酯酶活性，加速細胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷和環(huán)磷酸鳥苷的更新，直接作用于平滑肌細胞引起血管擴張，對血管、支氣管、胃腸道平滑肌均有松馳作用。罌粟堿的作用與給藥途徑有關(guān)，同時由于其可使腦血管平滑肌松馳的有效半衰期尚不能確定[4]，因此動脈痙攣早期對動脈內(nèi)輸注罌粟堿敏感，血管痙攣可迅速逆轉(zhuǎn)。介入術(shù)中可及時發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣，多次動脈注射，既提高了罌粟堿的效果，又為介入手術(shù)的安全完成爭取了寶貴時間。手術(shù)中早期、多次、動脈直接應(yīng)用罌粟堿可能效果更佳，而當(dāng)腦血管變得僵硬后，對罌粟堿無反應(yīng)。在應(yīng)用罌粟堿時，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測心率、血壓變化，如出現(xiàn)血壓下降、瞳孔變大、呼吸不穩(wěn)定等反應(yīng)，應(yīng)及時減慢滴速或停藥，同時給予補液、擴容與支持治療。

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