心臟電生理檢查進(jìn)展

楊安勤 劉寶忠

心臟電生理檢查是以整體心臟或心臟的一部分為對(duì)象，記錄心內(nèi)心電圖、標(biāo)測(cè)心電圖和應(yīng)用各種特定的電脈沖刺激，藉以診斷和研究心律失常的一種方法。對(duì)于竇房結(jié)、房室結(jié)功能評(píng)價(jià)，預(yù)激綜合征旁路定位、室上性心動(dòng)過(guò)速和室性心動(dòng)過(guò)速的機(jī)理研究，以及篩選抗心律失常藥物和擬定最佳治療方案，均有實(shí)際重要意義。

1 心臟電生理檢查臨床意義［1］

(1)提供的心律失常的機(jī)理、診斷及預(yù)后;(2)指導(dǎo)篩選有效的抗心律失常藥;(3)對(duì)永久性心臟起搏器，植入型自動(dòng)心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)抗心動(dòng)過(guò)速起搏器的適應(yīng)證選擇和臨床的功能參數(shù)選定是必不可少的。(4)對(duì)導(dǎo)管射頻消融治療心動(dòng)過(guò)速更是必需的。

一般出現(xiàn)預(yù)激綜合征，偶發(fā)性的室性心動(dòng)過(guò)速，或者病態(tài)竇性心律失常等心臟心電疾病的情況都可以進(jìn)行心臟電生理的檢查，心臟電生理的檢查目的是從竇房結(jié)、心房、房室結(jié)，希浦系統(tǒng)和心室及相關(guān)的結(jié)構(gòu)如肺靜脈等心臟的各個(gè)層面進(jìn)行檢查，確定正常和異常，任何層面的異常均可引起心動(dòng)過(guò)速和(或)心動(dòng)過(guò)緩，輕者可引起患者心悸不適的癥狀，重者可引起患者低血壓，黒蒙，和暈厥等血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的情況，嚴(yán)重者可發(fā)生心臟性猝死危及生命，所以一般有上述的心律失常的癥狀情況，有條件最好做個(gè)心臟電生理檢查，其治療及預(yù)防價(jià)值是非常高的，在進(jìn)行檢查的時(shí)候如果發(fā)現(xiàn)病態(tài)心律發(fā)生情況，可以及時(shí)采取消融治療，一般治療后再次刺激不再引起心律失常的癥狀的情況為止，對(duì)患者的生活質(zhì)量是最好的提高.當(dāng)然進(jìn)行這個(gè)檢查，是要在下肢股靜脈或者鎖骨下靜脈進(jìn)行，有些左心室的情況還要在股動(dòng)脈進(jìn)行，術(shù)后可能會(huì)有出血的風(fēng)險(xiǎn)，但是這些都是可以控制的.另外心臟電生理檢查時(shí)刺激誘發(fā)心臟處在病態(tài)是什么情況的，也就是說(shuō)是刺激還原之前心律失常時(shí)的情況，這種情況是本身也是會(huì)的，電生理檢查只是在人為的控制下，刺激其在規(guī)定的情況下出現(xiàn)，以檢查出心臟電生理的變化，以求作出最佳治療，僅是檢查對(duì)心臟本身是沒(méi)有很大的影響，不刺激心臟時(shí)，是可以很快恢復(fù)平時(shí)心律的。

2 各種快速心律失常的電生理進(jìn)展

2.1 房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速(AVNRT) 房室結(jié)快、慢通道是引起房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速的原因。由于射頻消融的引入，使人們對(duì)房室結(jié)折返的途徑有了新的認(rèn)識(shí)。以往認(rèn)為房室結(jié)折返發(fā)生在房室結(jié)內(nèi)?，F(xiàn)在越來(lái)越清楚，房室結(jié)折返涉及其結(jié)周組織。前向傳導(dǎo)時(shí)，房室結(jié)接受兩組心房激動(dòng)，一組來(lái)自房室結(jié)的前面，為房室結(jié)的快通道，其傳導(dǎo)包括房間隔→前表層和深層移行細(xì)胞群→致密結(jié)遠(yuǎn)端部分的傳導(dǎo);另一組來(lái)自房室結(jié)的后面為房室結(jié)的慢通道，其傳導(dǎo)包括界嵴速→后移行細(xì)胞群→整個(gè)致密結(jié)的傳導(dǎo)。在逆向傳導(dǎo)時(shí)，房室結(jié)有兩個(gè)出口，房室結(jié)的前面比后面易于先激動(dòng)。房室結(jié)的有效不應(yīng)期測(cè)定，用心房程序電刺激測(cè)定。使房室傳導(dǎo)曲線突然延長(zhǎng)超過(guò)60 ms的最長(zhǎng)的A1-A2聯(lián)律間期即為快通道的有效不應(yīng)期，A2不能通過(guò)慢通道下傳的最長(zhǎng)的A1-A2聯(lián)律間期是慢通道的有效不應(yīng)期。因此房室結(jié)的有效不應(yīng)期即為慢通道的有效不應(yīng)期?？焱ǖ赖墓δ懿粦?yīng)期是快通道傳導(dǎo)曲線上最短的H1-H2間期，此即房室結(jié)功能不應(yīng)期。AVNRT發(fā)生機(jī)制為房性早搏在房室結(jié)的前面入口發(fā)生阻滯，經(jīng)后面時(shí)入房室結(jié)，并在房室結(jié)發(fā)生一定延遲，然后返回入房室結(jié)的前面，發(fā)生折返，這就是慢一快型AVNRT。反而形成快-慢型AVNRT。根據(jù)這樣的理論，目前射頻消融改良房室結(jié)均在房室結(jié)周圍進(jìn)行。不連續(xù)的房室傳導(dǎo)曲線是房室結(jié)縱分離重要的電生理特性，但其在人群中的發(fā)生率為10～46%。其產(chǎn)生的電生理基礎(chǔ)為快通道的有效不應(yīng)期必須長(zhǎng)于慢通道的有效不應(yīng)期及心房肌的功能不應(yīng)期，快慢通道的傳導(dǎo)時(shí)間必須不一致。若快慢通道傳導(dǎo)時(shí)間一致或相近，就使房室傳導(dǎo)曲線呈連續(xù)性。在陣發(fā)性室上速中，連續(xù)的房室傳導(dǎo)曲線并不少見(jiàn)。

2.2 心房顫動(dòng) 對(duì)心房顫動(dòng)的發(fā)生機(jī)制的認(rèn)識(shí)經(jīng)歷了相當(dāng)悠長(zhǎng)的過(guò)程，歸納起來(lái)有單個(gè)異位節(jié)律點(diǎn)、多個(gè)異位節(jié)律點(diǎn)和折返環(huán)等學(xué)說(shuō)。Lewis和Moe在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床測(cè)定中認(rèn)識(shí)到心房顫動(dòng)是由于解剖上(如大靜脈開(kāi)口心肌病理改變)或功能上的因素(不均勻的復(fù)極)，使沖動(dòng)波陣分離成許多小的折返環(huán)而形成。心房?jī)?nèi)角部開(kāi)口所形成的非傳導(dǎo)區(qū)，導(dǎo)致房?jī)?nèi)傳導(dǎo)的分裂和變形，造成傳導(dǎo)的不均衡性是產(chǎn)生心房顫動(dòng)的主要原因。心房的折返波和折返波的相互關(guān)系構(gòu)成了心房顫動(dòng)的超穩(wěn)定性。消除房顫可采取如下途徑:a.在數(shù)量上減少乃至消除折返通路;b.在性質(zhì)上改變折返回路的種類和比例;c.在動(dòng)力學(xué)上降低折返波之間的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性1991年CoxMaze提出的迷宮手術(shù)滿意上述三個(gè)條件，使房顫得到根治。目前已有射頻消融治療房顫的嘗試成功病例。

心臟電生理檢查主要就是檢查心臟的電生理活動(dòng)。可以檢查心臟的起搏、傳導(dǎo)等問(wèn)題。一般都是先分析你可能的問(wèn)題，進(jìn)行有針對(duì)性的檢查。對(duì)于心臟功能的評(píng)定檢查不出來(lái)。如果評(píng)價(jià)心功能，可以做個(gè)心臟彩超，比較簡(jiǎn)單。

［1］李喬華，周勝華.臨床心律失常心電圖與心臟電生理圖譜.湖南.科學(xué)技術(shù)出版社，2003:11.