慢性B淋巴細(xì)胞白血病漏診一例

614205 成都軍區(qū)峨眉療養(yǎng)院 陳宏安 門自起

1 病例資料

某患者，男，60歲，2007年因感冒發(fā)熱在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診治療，實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 44×109g/L，RBC 4.12×1012g/L，HGB 156 g/L，PLT 194×109g/L。白細(xì)胞分類：LYM 75.4%，MID 18.6%，GRA 6.0%，但WBC和淋巴細(xì)胞增高的原因沒(méi)有引起醫(yī)務(wù)人員重視。經(jīng)治療 (用藥不詳)，WBC下降至24×109g/L后出院。因無(wú)明顯的臨床癥狀，血常規(guī)檢查的異常結(jié)果沒(méi)有引起患者的重視。2010-07-02來(lái)我院體檢。查體：血壓124/71 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，體質(zhì)量51 kg，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 30.7×109g/L，RBC 3.99×1012g/L，HGB 166 g/L，PLT 104×109g/L。白細(xì)胞分類：LY 85.2%，MID 12.1%，MONO 1.1%，EO 1.3%，BA 0.3%。顯微鏡下分類：中性粒細(xì)胞分葉核16%，中性粒細(xì)胞桿狀核8%，嗜酸性粒細(xì)胞2%，單核細(xì)胞2%，淋巴細(xì)胞68%，異常淋巴細(xì)胞4%。肝功能、腎功能、血脂和血糖檢驗(yàn)結(jié)果均在參考范圍之內(nèi)。其他檢查：X線檢查心肺正常；心電圖檢查正常；B超檢查前列腺增生，大小為5.1 cm×3.5 cm×3.1 cm；脾大，厚約4.9 cm；肝臟、膽道系統(tǒng)、胰腺和腎臟未見(jiàn)明顯異常。

根據(jù)上述體檢結(jié)果，建議患者到四川大學(xué)華西醫(yī)院檢查。華西醫(yī)院檢查結(jié)果：骨髓細(xì)胞學(xué)檢查，骨髓有核細(xì)胞增生活躍，渣旁分類，粒紅比例1.77∶1。淋巴細(xì)胞比例明顯增高，占69.5%，均為成熟樣淋巴細(xì)胞。粒系比例相對(duì)偏低，僅占19.5%，各階段粒細(xì)胞均查見(jiàn)，形態(tài)未見(jiàn)明顯異常。紅系比例相對(duì)偏低，僅占11%，以晚幼紅細(xì)胞為主，形態(tài)未見(jiàn)明顯異常。全片查見(jiàn)巨核細(xì)胞74個(gè)，散在血小板易見(jiàn)。結(jié)論：骨髓呈LPD，形態(tài)學(xué)考慮CLL。細(xì)胞免疫分型：FCM分析，主要可見(jiàn)淋巴細(xì)胞群和粒系細(xì)胞，淋巴細(xì)胞約占76%，以B細(xì)胞為主，表達(dá)CD19、CD20和CD5，不表達(dá)CD10、CD38。以CD19設(shè)門分析，CD19陽(yáng)性細(xì)胞表達(dá)CD22、FMC(部分陽(yáng)性)，限制性表達(dá)Kappa輕鏈，少數(shù)表達(dá)CD23，不表達(dá)CD103和Lambda輕鏈。診斷：克隆性B淋巴細(xì)胞增殖性疾病。

2 討論

慢性淋巴細(xì)胞白血病 (chronic lymphocytic leukemia，CLL)，簡(jiǎn)稱慢淋，是一種慢性腫瘤性疾病[1]。我國(guó)慢淋發(fā)病率低，發(fā)病者的年齡90%在50歲以上。CLL起病緩慢，約有2%的CLL于晚期可向幼淋巴細(xì)胞白血病或急性淋巴細(xì)胞白血病轉(zhuǎn)變[2]。本病例患者體檢結(jié)果僅血常規(guī)異常，無(wú)其他臨床癥狀，依據(jù)1981年Binet等提出對(duì)CLL分3期的方法，該患者處于A期，給基層醫(yī)務(wù)工作者的診斷和治療帶來(lái)較大困惑和疑難。

從患者年齡、臨床表現(xiàn)，外周血白細(xì)胞＞10×109g/L、淋巴細(xì)胞比例≥50%、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值＞5×109g/L，以及患者多次檢查血常規(guī)，淋巴結(jié)細(xì)胞比例一直處于＞50%的典型表現(xiàn)，本病例不難診斷。由于基層醫(yī)務(wù)人員處理不當(dāng)，未能及早發(fā)現(xiàn)和診斷。

現(xiàn)在基層醫(yī)療單位已配備血細(xì)胞分析儀，檢驗(yàn)人員過(guò)分依賴儀器，特別是WBC有分類結(jié)果時(shí)，往往不做鏡檢；有的在高倍鏡下進(jìn)行鏡檢，不注重對(duì)血液細(xì)胞形態(tài)學(xué)的檢查分析，或不能對(duì)細(xì)胞形態(tài)準(zhǔn)確辨認(rèn)等，造成漏檢或誤診。通過(guò)對(duì)本例受檢者血常規(guī)檢查，雖血細(xì)胞分析儀給出了分類，我們還進(jìn)行了血細(xì)胞顯微鏡檢查，發(fā)現(xiàn)雖然淋巴細(xì)胞形態(tài)上似正常小淋巴細(xì)胞，但是其染色質(zhì)不規(guī)則聚集，呈粗顆粒狀，分布不均，破碎淋巴細(xì)胞較多；粒細(xì)胞缺乏。

通過(guò)對(duì)此病例的研究，我們認(rèn)為基層檢驗(yàn)人員應(yīng)做好：①對(duì)檢查結(jié)果明顯異常的受檢者，應(yīng)主動(dòng)向受檢者詢問(wèn)病史，分析查找引起檢查結(jié)果異常的原因，向其說(shuō)明此次檢查結(jié)果異常的可疑疾病，提出做進(jìn)一步檢查的合理建議，如本院不能檢查，建議到上級(jí)醫(yī)院檢查，做好隨訪。②應(yīng)重視對(duì)血液細(xì)胞形態(tài)的檢查，溫習(xí)有價(jià)值的和有隨訪結(jié)果的片子，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查的基本功和診斷水平。

[1]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：2119.

[2]王淑娟，王建中，吳振茹.現(xiàn)代血細(xì)胞學(xué)圖譜[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：104.