加速康復外科理念在圍手術期處理中的應用

471003 中國人民解放軍第522醫(yī)院 徐超 王光陸 李華波 李仁宏(審校)

自20世紀90年代末期以來，隨著微創(chuàng)技術、減輕圍手術期應激反應、疼痛控制、損傷控制等新理念的出現(xiàn)，傳統(tǒng)外科正在經(jīng)受著潛移默化的革新。觀念的轉變、技術的進步和基礎理論研究的深化，催生了加速康復外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)的出現(xiàn)。FTS的理念逐步被接受并應用于臨床，并進一步推動著相關研究的開展。近年來，在FTS的機制及FTS指導下的圍手術期處理等方面取得了一些新的進展，本文對此進行綜述。

1 FTS的應用現(xiàn)狀

FTS最早由丹麥的Kehlet[1]提出，是應用于外科手術患者圍手術期治療的多種技術手段相結合的一套綜合管理流程，包括微創(chuàng)技術的應用、硬膜外或區(qū)域鎮(zhèn)痛麻醉、最佳疼痛控制以及一系列促進術后康復的手段(如早期下床活動、早期腸內營養(yǎng))。其核心內容是采用有循證醫(yī)學證據(jù)的一系列圍手術期處理的優(yōu)化措施，以減少或降低手術病人的生理及心理創(chuàng)傷應激，降低術后并發(fā)癥，從而明顯地縮短康復所需的時間[2]。FTS的理念提出之后，美國、德國、丹麥等國家的多個醫(yī)療中心對其臨床可行性進行了研究，并取得了理想的效果[3]。從早期在心臟外科、結直腸切除手術中的應用，逐漸推廣至肝臟手術、胃癌手術、人工髖關節(jié)置換等更為復雜的、擇期大手術，并將諸如腹腔鏡膽囊切除術、關節(jié)鏡手術、眼科手術、絕育手術、疝修補術、美容手術等置于門診常規(guī)開展。隨機對照研究證實，F(xiàn)TS不僅可減少住院時間和降低并發(fā)癥發(fā)生率，而且改善了病人的生活質量，降低了住院費用，提高了病人及其家屬的滿意率。國內最早由我們研究所介紹了FTS的概念與方法，并在臨床推廣應用。我們的研究同樣證實了FTS治療的可行性和有效性，我們發(fā)現(xiàn)接受FTS的病人手術并發(fā)癥的發(fā)生率明顯減少，住院時間明顯縮短，同時也減少了治療費用，尤其是在結直腸切除手術中更為顯著[4]。

2 FTS的機制研究

應激是機體受到物理創(chuàng)傷、機械損傷、化學損害或情緒因素等的強烈刺激而引起機體神經(jīng)、內分泌、內穩(wěn)態(tài)的改變，是由外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內分泌器官及體液系統(tǒng)的共同聯(lián)動而發(fā)生的一系列生理、病理反應，以交感神經(jīng)系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸(HPA軸)功能增強為主要特點，傳入神經(jīng)刺激和體液因子是導致應激的兩種主要的途徑。研究證實神經(jīng)沖動首先經(jīng)神經(jīng)傳入中樞，激活丘腦下部，引起交感神經(jīng)興奮，使外周交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素和腎上腺髓質分泌腎上腺素增加，介導典型的內分泌-代謝反應。其基本特征是分解激素水平升高，上升的程度與創(chuàng)傷的刺激程度成正相關關系。這些反應使機體處于高代謝狀態(tài)，造成血糖升高，脂肪分解，蛋白質消耗。應激后機體能量代謝的變化可概括為[5]：①量熱學。與健康志愿者相比，創(chuàng)傷患者氧化等量葡萄糖耗氧較多，產(chǎn)生二氧化碳量較少，提示葡萄糖氧化障礙，脂肪成為應激時的主要能源物質。②糖代謝。糖異生增強，糖酵解加快，但氧化不完全。③脂肪代謝。脂肪分解與利用加強。④蛋白質代謝。蛋白分解代謝與合成代謝均加速，但分解代謝超過合成代謝，糖異生底物增多。這些變化均破壞了機體正常的代謝狀態(tài)，過度的反應會削弱自身生理儲備，甚至衰竭。

已有研究證實外科創(chuàng)傷后大量釋放各種炎癥介質(如白介素、組胺、前列腺激素、P物質等)及無機離子(鉀離子、氫離子等)，使局部痛覺敏感性增加，并能激活各種體液級聯(lián)系統(tǒng)，產(chǎn)生系列反應。外科應激狀態(tài)下的高熱反應、凝血和纖溶功能異常、毛細血管滲出及免疫抑制狀態(tài)等變化均與各種體液因子的作用有關。研究表明有些細胞因子更可直接作用于下丘腦、垂體、腎上腺水平[6]，繼而激活HPA軸，從而增強并延長應激反應。最近，免疫系統(tǒng)在手術應激中的作用逐漸受到重視，研究發(fā)現(xiàn)免疫細胞(淋巴細胞、巨噬細胞)在不同的抗原刺激下可以合成并釋放一些內分泌激素和神經(jīng)肽類 (如β-內啡肽、ACTH等)，參與應激反應的調節(jié)。此外，免疫細胞受抗原刺激后產(chǎn)生的各種細胞因子(IL-1、IL-2、IL-6、TNF)在應激反應中也可以發(fā)揮重要作用[7]。

由此可見，機體的應激反應強度是由機體所受到的刺激程度與HPA軸接受的刺激程度，即感覺神經(jīng)輸入的信息量，以及機體局部體液因子的釋放情況、免疫狀態(tài)等共同決定的。FTS則是根據(jù)對機體的應激反應的研究結果，遵循循證醫(yī)學的理念，在外科病人圍手術期采取一系列的綜合方法、技術和管理流程，有效減少應激元，阻斷應激信號的傳導通路，從而減輕機體對應激的反應，促進病人術后的康復。

3 FTS理念在圍手術期的應用進展

3.1 FTS與術前準備

3.1.1 術前宣教及心理護理 術前宣教的核心內容是向病人及其家屬介紹FTS各個環(huán)節(jié)、住院環(huán)境、疾病常識、出院后的注意事項等內容，消除病人對醫(yī)院和治療的陌生及恐懼感，減輕心理精神因素導致的應激。

3.1.2 術前腸道準備 傳統(tǒng)腸道準備，口服大量液體或瀉藥引起的脫水，可直接增強圍手術期應激反應。況且大部手術病人已經(jīng)面臨或存在營養(yǎng)不良的問題，若術前再行腸道準備，只會進一步加重病人術前的營養(yǎng)不良。術前腸道準備不僅會給病人帶來不適、增加手術中血壓的波動幅度和靜脈輸液量，而且還能導致腸道細菌移位、電解質和酸堿失衡，間接導致病人術后腹腔感染和吻合口瘺的發(fā)生率顯著增加[8]。因此，腸道準備應有選擇地運用于手術病人，而不應作為常規(guī)的術前準備。

3.1.3 術前禁食與代謝準備 傳統(tǒng)外科理念中，術前整夜禁食是常規(guī)之一，目的是避免患者在麻醉時發(fā)生嘔吐、返流和誤吸。有報道稱，直至麻醉前2 h，絕大部分需手術的病人仍可進食清流質，與常規(guī)禁食效果無明顯差異[9]。

外科手術創(chuàng)傷導致的許多代謝紊亂，都可以用胰島素作用下降來解釋，這一現(xiàn)象常被稱之為術后胰島素抵抗。摒棄傳統(tǒng)的術前禁食，使用12.5%碳水化合物口服液在術前2～3 h口服，是一種安全的術前處理措施，可有效降低術后胰島素抵抗發(fā)生率，臨床應用中已取得滿意效果[10]。有報道在腹部大手術時，術前口服碳水化合物，可以減少大約一半肌肉質群的丟失[11]，這表明控制術后胰島素抵抗確實可以改善病人的預后。

3.1.4 術前不常規(guī)使用鼻胃管減壓引流 置管延緩了患者胃腸功能的恢復，增大了術后發(fā)生粘連性腸梗阻的風險，同時胃腸減壓管還可降低食道下端括約肌的張力，增加了發(fā)生消化液返流的風險，易導致肺部并發(fā)癥的發(fā)生。因此，目前認為胃腸減壓只適用于術后嚴重腹脹和難治性嘔吐，以及某些特殊胃腸手術(胃和十二指腸手術)，而不應作為常規(guī)的術前準備。

3.1.5 術前抗感染預防用藥 FTS研究認為感染的預防用藥應盡可能選用廣譜的抗生素，推薦單次用藥，若手術時間較長可考慮在術中追加一次，使用時機一般認為是在皮膚切開前0.5 h使用，使得皮膚切開時以達到一定血藥濃度。

3.2 FTS與手術操作

3.2.1 麻醉方式的選擇 FTS推薦圍手術期應用硬膜外麻醉和止痛(epidural analgesia and anesthesia，EAA)。麻醉藥物推薦使用局麻藥，如利多卡因或布比卡因，避免使用鴉片類藥物。這可以降低交感神經(jīng)興奮及分解激素釋放，減輕分解代謝，對病人康復有積極的促進作用。要達到更好的臨床效果，還應注意以下3個方面：①麻醉范圍應在T5～L2范圍。②腰麻無效。③EAA必須先于手術應激。④硬膜外給藥要持續(xù)到腸功能的恢復。

3.2.2 手術方式選擇 手術造成的組織損傷是術后應激反應的始動因素之一[12]，可導致機體釋放細胞因子及各種炎癥介質，抑制胃腸道運動[13]，延緩術后康復。使應激反應最小化的最佳方案就是采用微創(chuàng)技術(如介入、腹腔鏡技術等)，對于不適于微創(chuàng)技術者，采用損傷更小的術式、規(guī)范化的手術技術和對組織輕柔的操作便顯得非常重要。

3.2.3 術中保溫 維持術中正常的體溫是減輕手術應激和降低器官功能障礙風險策略的中心環(huán)節(jié)之一，研究表明術中保溫可使術后切口感染率降低3倍，降低室性心動過速發(fā)生率，減少氮分解并減輕患者的不適感[14]。術中保溫的具體措施包括：提高手術室室溫、使用保溫毯和保溫被防止體溫散失、輸入液體和腹腔灌洗液加溫，甚至麻醉氣體都需要加溫[15]。

3.3 FTS與術后處置

3.3.1 術后止痛 確實的止痛是患者早期下床活動的必要條件，F(xiàn)TS推薦采用胸段硬膜外麻醉輔以術后非鴉片類藥物止痛，認為這是最合理、有效的止痛措施。對于硬膜外麻醉不適用的腹腔鏡結直腸癌手術，可代之以多模式麻醉，即在使用小劑量鴉片類藥物的同時，口服對乙酰氨基酚、非甾體類抗炎藥等[16]。

3.3.2 術后限制性補液 近年來的研究發(fā)現(xiàn)圍手術期的限制性補液可以減少手術并發(fā)癥的發(fā)生，促進病人術后的康復。最近，有學者提出了直接目標導向性液體治療(goal-directed fluid therapy)[17-18]的新概念，通過食道多普勒指導術前給予少量膠體，術后進行更精確的限制性補液，借以更好地減少術后并發(fā)癥，縮短術后住院時間。研究表明直接目標導向性液體治療后病人術后心肺并發(fā)癥由24%降至7%，而組織愈合方面的并發(fā)癥也由31%降至16%[19]，但由于受諸多條件的限制，目前還未在臨床推廣運用。

3.3.3 導管放置的爭議 各類導管的留置限制了患者術后活動，使肺部感染、泌尿系感染和下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生率增加。目前尚無足夠的證據(jù)表明常規(guī)放置導管引流可以預防吻合口瘺和其他并發(fā)癥的發(fā)生，而且有研究發(fā)現(xiàn)，早期去除導尿管后，泌尿系感染率由24%下降至4%[20]。FTS不主張常規(guī)放置各類引流管。

3.3.4 術后止吐及預防感染 嘔吐對機體也是一種應激因素，可延緩患者康復，F(xiàn)TS建議術后預防性使用昂丹司瓊等止吐藥物。對于感染這一術后常見并發(fā)癥，可于術后依臨床經(jīng)驗預防性使用抗生素，以防止感染，加速患者康復。FTS強調術后應加強引流等外科處理，盡量減少感染的預防用藥用量，縮短應用時間。

3.3.5 術后預防麻痹性腸梗阻 術后麻痹性腸梗阻嚴重影響患者胃腸功能恢復，可引發(fā)感染、嘔吐等一系列并發(fā)癥。FTS建議棄用阿片類止痛藥物，不使用鼻胃管，避免液體補給過多，采用持續(xù)胸段硬膜外止痛，應用緩瀉藥及腹腔鏡技術等，減少術后腸麻痹的發(fā)生。

3.3.6 術后早期進食或實施腸內營養(yǎng) 研究表明病人早期進食或實施腸內營養(yǎng)對于盡快恢復腸黏膜功能，減少腸道菌群易位引起的感染有重要意義。同時還有促進門靜脈循環(huán)、加速器官功能恢復的作用，是加速患者術后康復的重要環(huán)節(jié)。

3.3.7 術后早期活動 術后長時間臥床不但加劇病人骨骼肌的喪失、降低肌力、減弱肺功能，而且由于下肢靜脈回流緩慢，容易誘發(fā)靜脈血栓及栓塞，不利于病人康復，因此應積極鼓勵病人術后早期下床活動。

4 前景展望

FTS可以加速術后病人功能恢復、縮短住院時間、減少并發(fā)癥發(fā)生、節(jié)省住院治療費用。在當前我國醫(yī)療資源相對緊張的情況下，F(xiàn)TS的理論研究和臨床應用具有重要的現(xiàn)實意義。但同國外相比，目前我國FTS的普及率較低，還有待大力推廣。我們認為FTS今后在以下方面將得到發(fā)展：①隨著FTS的普及及臨床經(jīng)驗的積累，F(xiàn)TS不單在擇期手術的處理中行之有效，它也將被應用至急診、創(chuàng)傷病人和嚴重感染等危重癥病人的治療中。②隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，F(xiàn)TS的內容、方法必將進一步拓展，如β-受體阻滯劑、生長激素的應用，將進一步阻斷應激信號與促進組織愈合。更先進、更精細、創(chuàng)傷更小的手術器械的發(fā)明與應用，必然會減少因手術操作本身帶來的應激。③FTS的實施需要有一個由外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、營養(yǎng)師、理療師、專業(yè)護士和社會工作者組成的高效敬業(yè)團隊，這是典型的多學科協(xié)作綜合醫(yī)療模式(MDT)[15]。但是目前MDT的具體構成、運作管理、協(xié)作模式、診治流程圖的設計和執(zhí)行等問題都還處在探索階段，這是今后FTS發(fā)展必須要解決的問題。但同時我們也要認識到，F(xiàn)TS中并不是僅僅強調“F”(快速)，不能僅把FTS理解為讓患者早出院。這顯然違背了FTS的初衷，患者絕不能因為接受了FTS治療程序而使其出院標準與接受常規(guī)治療的患者不同，F(xiàn)TS促進術后康復的核心是通過保證患者良好的生理基礎來達到減少并發(fā)癥和縮短住院時間的目的。

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