療養(yǎng)院療養(yǎng)科室電子護(hù)理病歷質(zhì)量監(jiān)控方法與體會(huì)

266071 濟(jì)南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院第一療養(yǎng)區(qū) 田麗姍

電子護(hù)理病歷是療養(yǎng)院護(hù)理工作對(duì)療養(yǎng)員護(hù)理過(guò)程的真實(shí)記錄，是研究、分析、總結(jié)護(hù)理工作的依據(jù)，無(wú)論是在基礎(chǔ)護(hù)理、護(hù)理教學(xué)上還是在法律、護(hù)理行政管理上均有其重要價(jià)值。

1 電子護(hù)理病歷的基本內(nèi)容

1.1 療案首頁(yè) 按照療養(yǎng)員入院信息認(rèn)真填寫，包括療養(yǎng)證號(hào)、療養(yǎng)類別、姓名、性別、在職狀態(tài)、軍兵種等，錄入要準(zhǔn)確，保存前要仔細(xì)查對(duì)，確保無(wú)誤后方可保存；療養(yǎng)種類與職級(jí)必須相符；療案號(hào)、費(fèi)別、職級(jí)、療養(yǎng)種類錄入保存后不能修改。

1.2 醫(yī)囑單 記錄療養(yǎng)員入院后的醫(yī)囑執(zhí)行情況。醫(yī)囑處理前應(yīng)仔細(xì)查對(duì)醫(yī)囑內(nèi)容，無(wú)誤后方可執(zhí)行。常規(guī)醫(yī)囑一般應(yīng)在上午10：00前處理完畢，臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)在15 min內(nèi)執(zhí)行。各班護(hù)士均要查對(duì)醫(yī)囑，夜班護(hù)士查對(duì)當(dāng)日日間醫(yī)囑，夜間醫(yī)囑由次日辦公護(hù)士查對(duì)。每次查對(duì)后，由查對(duì)者簽全名，每周由護(hù)士長(zhǎng)組織總查對(duì)1次。醫(yī)囑記錄單在出院醫(yī)囑執(zhí)行后或必要時(shí)打印。

1.3 體溫單 新入療養(yǎng)員體溫單錄入一般應(yīng)當(dāng)班完成，大批療養(yǎng)員集中入院可酌情延后，但不得延至次日。療養(yǎng)員入院時(shí)，應(yīng)錄入療養(yǎng)員首次測(cè)量時(shí)間及體溫、血壓、脈搏、體質(zhì)量、大便次數(shù)數(shù)值。體溫正常者，每日測(cè)量2次(10：00，14：00)，連續(xù)3 d，測(cè)量結(jié)果由甲班護(hù)士當(dāng)日16：00之前錄畢；體溫異常者，每日測(cè)量4次(6：00，10：00，14：00，20：00)，直至體溫正常后3 d。測(cè)量結(jié)果由當(dāng)班護(hù)士負(fù)責(zé)錄入，夜班護(hù)士負(fù)責(zé)新入療養(yǎng)員第2次血壓的測(cè)量及錄入。體質(zhì)量每周測(cè)量1次，由甲班護(hù)士負(fù)責(zé)并錄入。療養(yǎng)員出院前由甲班(值班)護(hù)士負(fù)責(zé)為其做出院常規(guī)，并將測(cè)量的血壓及體質(zhì)量錄入體溫單。體溫單在出院醫(yī)囑執(zhí)行后或必要時(shí)打印。

1.4 療養(yǎng)護(hù)理記錄單 記錄責(zé)任護(hù)士為療養(yǎng)員進(jìn)行健康教育的情況。保健療養(yǎng)護(hù)理的5～7 d加一次，康復(fù)療養(yǎng)護(hù)理的3～4 d加一次，隨做隨填。

1.5 護(hù)理評(píng)估單 記錄新入院療養(yǎng)員的一般資料、護(hù)理體檢、生活狀況及心理社會(huì)評(píng)估、教育需求評(píng)估、陽(yáng)性資料描述、?？企w征、出院評(píng)價(jià)等內(nèi)容。如姓名、床號(hào)、生命體征、診斷等。

2 電子護(hù)理病歷的書寫方法

2.1 制定電子護(hù)理病歷書寫規(guī)范的原則 依據(jù)《療養(yǎng)技術(shù)常規(guī)》、《軍隊(duì)療養(yǎng)院療養(yǎng)工作手冊(cè)》、《軍隊(duì)醫(yī)院整體護(hù)理規(guī)范》和我院《護(hù)理工作手冊(cè)》等，制定切實(shí)可行的《電子護(hù)理病歷書寫規(guī)范》，體現(xiàn)實(shí)用性、科學(xué)性、權(quán)威性、較強(qiáng)的針對(duì)性的原則。①避免錯(cuò)、漏文字及標(biāo)點(diǎn)符號(hào)。②避免醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)使用不當(dāng)、格式錯(cuò)誤、沒(méi)有按規(guī)定進(jìn)行護(hù)理小結(jié)等。③護(hù)理記錄內(nèi)容屬實(shí)，記錄及時(shí)、描述準(zhǔn)確、項(xiàng)目完整、措施有效等。④護(hù)理文書記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整[1]。

2.2 采用用戶名權(quán)限管理和密碼登錄制度 護(hù)理記錄只有具備執(zhí)業(yè)資格和被授權(quán)的護(hù)理人員方可在護(hù)理記錄中簽名。試用期護(hù)理人員在未被批準(zhǔn)和授權(quán)前可以登陸書寫護(hù)理記錄并允許簽名，但必須經(jīng)被授權(quán)的帶教人員審閱、修改和簽名確認(rèn)后方可生效。

3 電子護(hù)理病歷的質(zhì)量監(jiān)控方法

建立責(zé)任護(hù)士—質(zhì)控小組—護(hù)士長(zhǎng)三級(jí)質(zhì)量控制鏈，對(duì)護(hù)理病歷進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控。責(zé)任護(hù)士為一級(jí)質(zhì)量監(jiān)控：負(fù)責(zé)每個(gè)療養(yǎng)員的電子病歷錄入及自我檢查。例如：錯(cuò)、漏文字及標(biāo)點(diǎn)符號(hào)等問(wèn)題的檢查、修改。質(zhì)控小組為二級(jí)質(zhì)量監(jiān)控：檢查等級(jí)護(hù)理病歷是否按要求書寫；檢查護(hù)士是否只進(jìn)行復(fù)制、粘貼模板而沒(méi)有進(jìn)行個(gè)性化處理等問(wèn)題。檢查中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)督促、指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士改正。每周一進(jìn)行一次總結(jié)，每批療養(yǎng)員出院后進(jìn)行一次大總結(jié)。護(hù)士長(zhǎng)為三級(jí)質(zhì)量監(jiān)控：每周3次對(duì)在本科室住院的療養(yǎng)員護(hù)理病歷進(jìn)行監(jiān)督檢查。對(duì)不恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理記錄提出修改意見；對(duì)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)使用不當(dāng)?shù)倪M(jìn)行更正，并在下周一的早交班上對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題集中進(jìn)行總結(jié)。檢查過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)通知護(hù)士改正。

4 質(zhì)控體會(huì)

4.1 病歷實(shí)現(xiàn)資源共享 電子護(hù)理病歷的開發(fā)使用能全程反映療養(yǎng)員住院期間的護(hù)理過(guò)程，醫(yī)生可點(diǎn)擊患者姓名、療案號(hào)打開其護(hù)理病歷，了解患者的全部護(hù)理信息，達(dá)到了資源共享，方便了醫(yī)生及時(shí)掌握療養(yǎng)員的信息，保證了醫(yī)護(hù)記錄的規(guī)范統(tǒng)一。

4.2 護(hù)理記錄書寫的規(guī)范化及標(biāo)準(zhǔn)化 傳統(tǒng)手寫護(hù)理病歷雖然有統(tǒng)一的書寫格式和規(guī)范，但書寫的隨意性很大，不同護(hù)士所書寫的護(hù)理病歷很難統(tǒng)一規(guī)范，而通過(guò)計(jì)算機(jī)的統(tǒng)一管理，電子護(hù)理記錄格式更易實(shí)現(xiàn)模式化、規(guī)范化。

總之，實(shí)施電子護(hù)理病歷的質(zhì)量控制，不僅全面提高了護(hù)理工作質(zhì)量，還強(qiáng)化了護(hù)理人員的質(zhì)量意識(shí)[2]。電子護(hù)理病歷達(dá)到了規(guī)范統(tǒng)一，從而保障了電子護(hù)理病歷的質(zhì)量。

[1]曹國(guó)英.療養(yǎng)技術(shù)常規(guī)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1999：78.

[2]陸艷麗.護(hù)理質(zhì)控小組在護(hù)理質(zhì)量控制中的實(shí)踐與體會(huì)[J].現(xiàn)代護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，20(5)：49-50.