老年高血壓治療進(jìn)展

王博

老年高血壓常有靶器官損害，通常需要聯(lián)合應(yīng)用降血壓藥物。老年高血壓患者因心臟及其他臟器功能減退以及自主神經(jīng)功能差等特點(diǎn)，故需遵從一定的治療原則，以延長預(yù)期壽命，改善生活質(zhì)量。

1 老年高血壓的非藥物治療

非藥物治療是高血壓治療的基本措施，包括改善生活方式、消除不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣，目的是降低血壓、控制其他心血管危險(xiǎn)因素和并存的臨床疾病狀況。具體內(nèi)容如下:①合理膳食，減少鈉鹽的攝入。中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦每人每日食鹽量不超過6 g［1］。②適當(dāng)減輕體重，建議體重指數(shù)(BMI)應(yīng)控制在24 kg/m2以下。(2)適當(dāng)補(bǔ)充鉀和鈣鹽，鼓勵(lì)攝入新鮮蔬菜、水果、脫脂牛奶，以及富含鉀、鈣、膳食纖維、不飽和脂肪酸的食物。③減少膳食脂肪攝入，脂肪量應(yīng)控制在總熱量的25%以下。飽和脂肪酸的量應(yīng)＜7%。④限制飲酒:研究證實(shí)，飲酒降低降壓藥物的療效，高血壓患者應(yīng)嚴(yán)格限制飲酒量。⑤運(yùn)動(dòng)有利于減輕體重和改善胰島素抵抗，提高心血管調(diào)節(jié)能力，降低血壓。可根據(jù)年齡及身體狀況選擇適合的運(yùn)動(dòng)方式。⑥減輕精神壓力，保持心理平衡，避免情緒波動(dòng)。

2 老年高血壓的藥物治療

治療老年高血壓的理想降壓藥物應(yīng)符合以下條件:①平穩(wěn)、有效;②安全，不良反應(yīng)少;③服藥簡單、方便，易于提高依從性。合理選擇降壓藥物不僅有利于控制老年高血壓患者的血壓，更重要的是降低患者心血管疾病的發(fā)病率和病死率，達(dá)到預(yù)防腦卒中、冠心病、心力衰竭和腎功能不全并減少心血管事件的目的。

2.1 降壓藥及其特點(diǎn) 常用的5類降壓藥物:利尿劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)與β-受體阻滯劑均可用于老年高血壓的治療。其中，老年人使用利尿劑和鈣拮抗劑降壓療效好、副作用較少。對于部分存在前列腺肥大的老年男性患者或其他降壓藥物不能理想控制血壓的患者，α-受體阻滯劑亦可用于降壓治療。①利尿劑:小劑量利尿劑(如氫氯噻嗪12.5～25.0 mg/d)可使患者獲益。氫氯噻嗪和阿米洛利的復(fù)方制劑、吲達(dá)帕胺是目前臨床常用的利尿劑藥物。利尿劑可用于治療老年ISH，尤其適用于合并心力衰竭、水腫的老年高血壓患者。由于長期應(yīng)用大劑量利尿劑顯著增加電解質(zhì)紊亂及糖脂代謝異常的風(fēng)險(xiǎn)，老年高血壓患者使用利尿劑應(yīng)從小劑量開始，監(jiān)測不良反應(yīng)，如氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺導(dǎo)致的低鉀血癥、高尿酸血癥等。嚴(yán)重腎功能不全的患者應(yīng)使用袢利尿劑如托拉塞米、呋塞米等［2］;②鈣拮抗劑(CCB):目前，臨床上使用的主要為長效二氫吡啶類CCB。長效CCB的副作用較少，主要不良反應(yīng)包括頭痛，外周水腫、面色潮紅、便秘、增加交感神經(jīng)興奮性等。CCB無絕對禁忌證，降壓療效顯著，與其他4類基本降壓藥物均可聯(lián)合使用。此外，CCB對代謝無不良影響，與ARB聯(lián)合，更適合用于代謝綜合征/胰島素抵抗的高血壓患者。推薦長效、血管選擇性較高的CCB作為老年高血壓患者降壓治療的基本藥物;③血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI):適用于伴有冠心病，左心功能不全，糖尿病，慢性腎臟疾病或蛋白尿的老年高血壓患者。對低腎素高血壓老年患者的降壓效果可能較差。ACEI對心率和心排出量無明顯影響，不影響代謝，副作用較少。主要副作用是咳嗽、皮疹，少部分患者可出現(xiàn)味覺異常、腎功能惡化;血管神經(jīng)性水腫罕見，但可危及患者生命;④血管緊張素受體Ⅱ拮抗劑(ARB):降壓作用與ACEI相似，咳嗽等副作用較少。尤其適用于不能耐受ACEI咳嗽等副作用的患者;⑤β-受體阻滯劑:雖然近年對β-受體阻滯劑在降壓治療中的地位存在爭議，禁用于二度及二度以上房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘的患者，長期大量使用可引起糖脂代謝紊亂。但對于合并心肌梗死、心絞痛、心力衰竭的高血壓患者(包括老年患者)仍應(yīng)使用此類藥物。老年人常存在心動(dòng)過緩、竇房結(jié)功能異常，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證決定是否使用β-受體阻滯劑;⑥α-受體阻滯劑:由于α-受體阻滯劑容易使老年高血壓患者出現(xiàn)體位性低血壓，一般不作為老年高血壓患者的首選用藥。由于α-受體阻滯劑對老年男性前列腺增生有治療作用，合并前列腺疾病的老年高血壓病患者可優(yōu)先選用α-受體阻滯劑。治療時(shí)應(yīng)從小劑量開始睡前服用，并監(jiān)測立位血壓以避免體位性低血壓的發(fā)生，根據(jù)患者治療的反應(yīng)逐漸調(diào)整劑量。

2.2 聯(lián)合治療 聯(lián)合治療利用多種不同機(jī)制降壓，降壓效果好、不良反應(yīng)少、更有利于靶器官保護(hù)，同時(shí)提高患者用藥依從性和成本/效益比的優(yōu)點(diǎn)。當(dāng)使用單藥常規(guī)劑量不能降壓達(dá)標(biāo)時(shí)，應(yīng)采用多種藥物聯(lián)合治療。通常，老年高血壓患者常需服用2種以上的降壓藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)?？筛鶕?jù)老年個(gè)體特點(diǎn)選擇不同作用機(jī)制的降壓藥物，以達(dá)到協(xié)同增效、減少不良反應(yīng)的目的。以長效CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合降壓治療副作用小、降壓療效好。國產(chǎn)復(fù)方降壓制劑價(jià)格低廉，可供經(jīng)濟(jì)條件較差的高血壓患者選用。

3 小結(jié)

經(jīng)過治療，高血壓得到滿意控制后，可以逐步減少降壓藥物劑量。一般中、重度高血壓者要保持服藥。若輕度高血壓控制正常后，可在嚴(yán)密觀察下減藥、甚至于撤藥。但嚴(yán)防撤藥綜合征而誘發(fā)心腦血管事件發(fā)生。必須保持長期控制血壓的這個(gè)原則，記住長期控制的重要性?；颊卟豢勺孕型Ｋ幓蜃孕蟹潘勺晕冶＝?。對老年收縮性高血壓患者，降至正常水平?jīng)Q不能掉以輕心，應(yīng)堅(jiān)持非藥物和藥物治療，使血壓永久達(dá)到理想水平，以使生活質(zhì)量提高。

［1］孫曉薈.老年高血壓的特點(diǎn)及治療.中國社區(qū)醫(yī)師，2008，10(23).

［2］徐成斌.高血壓治療新策略-SELECT優(yōu)化治療.中國心血管雜志，2007(6):401-406.