江育仁教授“運脾學說”治療小兒厭食的臨床研究與指導意義

孫軼秋, 韓新民

江育仁教授在從事中醫(yī)兒科臨床、教學、科研工作半個世紀的醫(yī)療實踐中,于上世紀70年代末,通過對脾胃系統(tǒng)病證的深入研究,結合數十年的臨床體會,提出了“脾健不在補貴在運”的科學論點,指導小兒厭食、腹瀉等常見脾胃病的治療,取得顯著療效,引起全國同道的重視與反響?，F就江氏治療小兒厭食方面的學術經驗與成果,介紹如下,以饗讀者。

1 運脾學說的提出

“脾健不在補貴在運”主要涵義是指對脾胃疾病的調治應首重“運脾”法,臨證強調治脾以運為首?！斑\”者,有轉、旋、動之義,有動而不息之意。“脾得運則健”,運是脾的基本生理功能,有運則有化,運其精微,化其水谷,運化水谷精微以敷布全身。江育仁教授為此提出:“欲健脾者,旨在運,欲使脾健,則不在補而貴在運也?！?/p>

1.1 歷代醫(yī)家對“脾”的認識 北宋醫(yī)家錢乙在創(chuàng)立兒科五臟辨證理論中,特別重視脾胃在小兒生理病理方面的重要作用。在《小兒藥證直訣·脈證治法》第81條中,錢氏論及脾胃病變的就有39條,提出了“脾主困”的重要學術觀點,認為脾病的證候特點是脾氣困疲,運化失職,升降失司。其主方為益黃散,在《小兒藥證直訣》中應用19處,為全書使用頻率最高之方。該方名益黃,卻不取補脾益氣通套之品,以陳皮、香(木香)、青皮理氣助運為主,加炮訶子暖胃,甘草和中,廣泛用于積食不消、吐瀉、疳證、慢驚等多種病證。其立方主旨在于舒展脾氣,恢復脾運。錢氏另一治脾名方異功散,與同時代的《局方》四君子湯相比,具有獨具匠心之妙。雖然同用參、苓、術、草,但異功散只增陳皮一味,便使之成為補運兼施之方。

明代醫(yī)家萬全特別重視調理脾胃,并提出“節(jié)戒飲食”是小兒防病的重要手段?！队卓瓢l(fā)揮·原病論》說:“胃者主納受,脾者主運化。脾胃壯實,四肢安寧;脾胃虛弱,百病蜂起。故調理脾胃者,醫(yī)中之王道也;節(jié)戒飲食者,卻病之良方也?！崩钪需髟凇夺t(yī)宗必讀》中闡述了“脾為后天之本”的著名論點,他說:“脾何以為后天之本?蓋嬰兒既生,一日不食則饑,七日不食則胃腸涸絕而死。經云:安谷者昌,絕谷者亡。胃氣一絕,百藥難施。一有此身,必資谷氣,谷氣入于胃,灑陳于六腑而氣至,和調于五臟而血生,而人資之以為生者也,故曰:后天之本在脾?！?/p>

清代兒科名醫(yī)陳復正推崇張潔古將仲景枳術湯易為丸劑,譽之“誠為傷食運化之良方”,并有加藿香、砂仁治不思飲食,加廣陳皮、法半夏治體肥有痰的變方之設,用于治療不同的小兒脾胃病。葉桂以世傳之小兒醫(yī),一再強調脾升胃降,運化有常的重要性,如“脾宜升運,胃宜通降”“脾宜開則健,胃宜降則和”。吳瑤則提出:“古稱難治者,莫如小兒……,其用藥也,稍呆則滯,稍重則傷?！狈磳π河盟庍^于呆補壅滯,或過于克伐傷正,也是針對小兒脾胃嬌嫩易受損傷,臟氣清靈、隨拔隨應的生理病理特點而提出的重要觀點。

江氏根據小兒生理病理特點,深入研究當今小兒脾胃疾病的發(fā)病規(guī)律,通過臨床實踐總結,提出“脾健不在補貴在運”的學術論點,強調運脾法在兒科臨床應用的重要性。

1.2 小兒脾胃的生理病理特點 人體是一個不斷運動變化、除舊布新的有機整體。脾胃位居中焦,為機體升降出入的樞紐?！端貑枴そ浢}別論》說:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調水道,下輸膀胱,水精四布,五經并行?！闭f明飲食物入胃之后,由脾之運化,分清泌濁,將濁氣排出體外,清氣輸布全身的過程。脾的運化是維持人體生理活動十分重要的功能。

小兒不是成人簡單的縮影,其形體、生理、病理等諸方面與成人均不同,小兒的脾胃功能更有其特點,有“脾常不足”的說法。小兒“脾常不足”的生理特點有兩方面的涵義:一是指小兒出生后,五臟六腑成而未全,全而未壯,脾胃嫩弱,發(fā)育末全,功能未健,“形”和“氣”與成人相比均不足;二是兒童處于生長發(fā)育階段,脾胃獲取的營養(yǎng)精微,不僅要維持機體的正常生理活動,而且還要供養(yǎng)身體的生長發(fā)育需求。在生理狀態(tài)下,運化是脾的主要功能;病理狀況下,運化失健則是脾的主要病機。導致運化失健的原因很多,如喂養(yǎng)不當,飲食過量與不足,病后傷脾、失于調攝,或先天稟賦不足、后天失于調養(yǎng),以及環(huán)境改變、氣候、精神影響等。為分析脾胃病影響因素,江氏曾對584例疳證和93例厭食患兒進行臨床調查[1],經統(tǒng)計,由于喂養(yǎng)不當而發(fā)病的占57.2%,病后失調及疾病過程中嘔吐、腹瀉損傷脾胃,未能及時調理者占32.1%;先天稟賦不足、后天失調而發(fā)病者10.7%。

江氏認為由于時代變遷,人們生活水平提高,現代小兒脾胃病的發(fā)生原因與舊社會常因飲食不足而發(fā)病的情況顯然不同。許多病兒飲食不當的原因或由于未能按時添加輔食,斷乳后脾胃不能適應普通飲食;或由于母乳缺乏,又未掌握正確的人工喂養(yǎng)方法;或由于家長缺乏衛(wèi)生知識,不適當地增添所謂高營養(yǎng)食物、補品,增加了小兒脾胃負擔;或由于家長溺愛獨生子女,恣意縱兒所好,使之貪吃零食、偏食,饑飽不勻傷脾等。這就導致脾胃損傷、脾失健運,而發(fā)生當今小兒脾胃病,也說明脾失健運仍是現代小兒脾胃病的主要病機。筆者在江氏運脾理論指導下曾對115例小兒疳證進行分類統(tǒng)計,其中屬脾胃不和、運化失健的疳氣證113例;屬脾虛夾積、運化不健的疳積證2例,未見脾胃虛弱、氣血虧虛的疳干證病例;說明以脾胃虧虛為主要病機的疳干證在臨床已少見。又對300例厭食患兒進行了病機證候分析[2],屬脾運失健證者占60.3%,脾胃氣虛證占34.7%,胃陰不足證占5.0%。這些臨床調查充分反映了運化失健在現代小兒脾胃病發(fā)病機理中的重要地位,也說明了“脾健貴在運”治則的實踐性。通過以上分析,可以看出江氏“脾健不在補貴在運”的學術論點,是從當今小兒脾胃病的病因病理特點及小兒體質特點出發(fā),經過對古代醫(yī)家有關論述的探討和多年的臨床實踐體會,認真揣摩研究而提出的科學論斷與治療法則。

2 運脾學說的涵義

運脾法,并非獨立的一種治法,而是屬于汗、和、下、消、吐、清、溫、補八法中的和法,具有補中寓消,消中有補,補不礙滯,消不傷正之功用。運脾的作用在于解除脾困,舒展脾氣,恢復脾運,達到脾升胃降,脾健胃納,生化正常之目的。運脾法與補脾法為兩種性質不同的概念。補脾不當,反為藥誤,如徐大椿說:甘草、人參雖補,誤用則致害。而小兒脾常不足之體,更易受害。江氏提出:“健脾不在補”之用意在于調治脾胃時首重維護脾氣。

由于小兒脾胃病很大比例是由飲食不當引起,因此飲食護理是十分重要的問題。江氏針對厭食患兒由于片面強調進食高蛋白高營養(yǎng)食品,而表現長期食欲不振,又有使用開胃藥物效果不顯的情況,提出“胃以喜為補”的觀點:即先以患兒喜愛的食物來誘導開胃,暫不考慮其營養(yǎng)價值,待其食欲增進后,再按需要漸加補給。如許多厭食患兒厭惡進食甜食和魚、肉之品,對咸蛋、咸菜、蘿卜、腐乳等卻頗喜愛,故可投其所好,誘導食欲,改善頑固性厭食患兒食欲不振的癥狀?！拔敢韵矠檠a”的方法可起到醒脾開胃,促進運化的作用,與運脾法有異曲同工之妙。

江氏在運脾藥的應用中,首重蒼術,該藥味微苦,芳香悅胃,功能醒脾助運,開郁寬中,疏化水濕,正合脾之習性。黃元御云:“白術守而不走,蒼術走而不守,故白術善補,蒼術善行。其消食納谷,止嘔止泄亦同白術,而泄水開郁,蒼術獨長?！睆堧[庵亦指出:“凡欲補脾,則用白術;凡欲運脾則用蒼術;欲補運相兼,則相兼而用……?！苯弦陨n術為運脾主藥,與其他藥物配伍,組成多個方劑,或作煎劑,或制成散劑、合劑、沖劑,用于多種小兒脾胃疾病,取得了滿意的療效。有人對蒼術心存顧慮,認為辛味剛燥,久用有劫陰之弊。而江氏贊同葉天士之說:“脾為柔臟,惟剛藥可宣陽泄?jié)帷！蓖ㄟ^臨床觀察數千病例,最長療程1個月以上,并未發(fā)現因使用蒼術而傷陰耗液者。因此,江氏認為只要掌握了脾失健運,而無陰傷見證者,即可放膽用之。

3 運脾學說對小兒厭食的指導意義

厭食,是指小兒較長時間見食不貪,食欲不振,厭惡進食的病證,古代文獻對本病無明確記載和系統(tǒng)論述。根據其主要癥狀為不思飲食,納谷不香,病變主要責之于脾。正如《靈樞·脈度篇》所云:“脾氣通于口,脾和則口能知五谷矣?！彼灾委焻捠持饕獜钠⑽钢帧Ｄ壳皩τ趨捠车闹委煻嗖扇》枪ゼ囱a,或攻補兼施的普遍法則。而江氏則認為厭食的病因主要為飲食失節(jié),喂養(yǎng)不當,特別是部分家長缺乏科學喂養(yǎng)知識,片面追求所謂高營養(yǎng),盲目投以肥甘厚味,過食煎炸黏膩及補品?！帮嬍匙员?腸胃乃傷”,致使中焦樞機轉運失司,不喜受納。脾為后天之本,化生氣血,濡養(yǎng)臟腑四肢百骸;脾失健運則食欲不振,飲食不香。脾的正常運化直接關系到機體的健康和生長發(fā)育,所以治療厭食必須重視脾的運化功能。

從厭食患兒的臨床癥狀看,大部分僅有食欲不振之主癥,伴面色欠華,形體消瘦,并無神萎、乏力、便溏等明顯脾虛癥狀,亦無腹痛、腹瀉,噯腐吞酸,嘔吐乳食,大便腥臭,舌苦厚膩,垢濁等食滯見癥,故治療上補則易致脾胃呆滯,消則又會克伐生機,唯有運用調脾助運的方法才能切合病機,利于癥狀的改善,恢復脾胃功能。

根據“脾健不在補貴在運”的理論,江氏提出以蒼術為主藥,制成成藥“兒寶沖劑”(以蒼術、陳皮、雞內金、焦山楂等藥組成)治療小兒厭食脾運失健證178例;補運兼施的健兒糖漿(由黨參、茯苓、陳皮、神曲等組成)治療小兒厭食脾氣不足證136例[3]。結果:治療組療效顯著高于對照組(復合維生素B口服)。運脾法及補運兼施中藥治療小兒厭食的主要作用機理是增進機體對微量元素及其他營養(yǎng)物質的吸收和利用,從而改善食欲,增加體重,達到治療目的。兒寶沖劑有增強腸道吸收和促進胰酶分泌作用;提高患兒尿D-木糖排泄率,改善模型大鼠胃腸激素的紊亂狀態(tài)[4],其對家兔在體回腸的不同生理病理狀態(tài)具有雙相調節(jié)作用,并能提高家兔十二指腸在離體狀態(tài)下對葡萄糖、組氨酸、賴氨酸、蛋氨酸、纈氨酸、色氨酸和甘氨酸的吸收率[5]。運脾法可提高厭食患兒T淋巴細胞比值,并有提高胃腸道局部免疫作用。厭食患兒經兒寶沖劑治療后,食欲改善,體重增加,與小腸吸收功能的增強密切相關的,而動物實驗為運脾法治療厭食提供了實驗藥理學依據。

江氏首創(chuàng)運脾法治療厭食有其中醫(yī)理論基礎,符合小兒“脾常不足”的生理病理特點,并切合厭食的病因病機。通過臨床實踐證明,運脾法治療厭食具有良好的療效,并經免疫學指標、動物實驗證實。江氏根據多年臨床實踐與理論研究,開創(chuàng)性地提出“脾健不在補貴在運”的科學理論,不僅對小兒厭食的臨床治療有指導意義,且對深入開展小兒脾胃病的科學研究必將產生深刻影響。

[1] 江育仁.脾健不在補貴在運-運脾法在兒科臨床的實踐意義[J].中醫(yī)雜志,1983,1(1):4-6.

[2] 江育仁.脾健不在補貴在運[J].上海中醫(yī)藥雜志,2002,36(1):4-7.

[3] 汪受傳,尤汝娣,郁曉唯,等.運脾方藥治療小兒厭食癥的臨床與實驗研究[J].中國中西醫(yī)結合雜志,1991,11(2):75-78.

[4] 杜永平,張月萍,汪受傳,等.兒寶顆粒對小兒厭食癥動物模型胃泌素的調節(jié)作用[J].成都中醫(yī)藥大學學報,2000,23(1):44-45.

[5] 郁曉唯,朱荃,汪受傳,等.兒寶沖劑對家兔離體十二指腸吸收葡萄糖及氨基酸的影響[J].南京中醫(yī)學院學報,1991,7(4):210-211.