綜合治療巨大動(dòng)靜脈畸形57例臨床分析

楊瑞生

河南濟(jì)源市人民醫(yī)院 濟(jì)源 454650

巨大動(dòng)靜脈畸形(AVM)在臨床觀察中,血供形式多樣,血流量較多,手術(shù)操作困難,若沒有采取科學(xué)措施處理將導(dǎo)致諸多并發(fā)癥,給患者的生命健康帶來嚴(yán)重傷害。現(xiàn)對2005-01～2010-10我院收治的57例巨大動(dòng)靜脈畸形患者回顧分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組57例均為2005-01～2010-10我院收治的巨大動(dòng)靜脈畸形患者,男39例,女18例;年齡9～63歲,平均(32.3±2.6)歲;病程 1個(gè)月～30 a。癲19例(33.33%),出血 16例(28.07%),頭痛 15例(26.32%),神經(jīng)功能障礙4例(7.02%),左眼外突2例(3.51%),無任何癥狀偶然發(fā)現(xiàn)1例(1.75%)。動(dòng)靜脈畸形部位:淺部(額、顳、頂、枕葉)53例,深部(基底核、腦干、小腦、丘腦)4例。Spetzler-Martin分級(jí):3級(jí)2例(3.51%),4級(jí)32例(56.14%),5級(jí)23例(40.35%)。

1.2 治療 所有患者均采用顯微外科手術(shù)治療,其中術(shù)前曾接受伽馬刀治療2例,曾接受栓塞治療4例。術(shù)中栓塞33例;術(shù)后造影51例,所有患者均未發(fā)現(xiàn)殘留,術(shù)中發(fā)生腦灌注壓突破綜合征3例。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) (1)神經(jīng)功能缺失:偏癱、失語、偏盲的恢復(fù)情況。(2)癲:發(fā)作頻率或嚴(yán)重度,是否控制或減輕,服藥情況。以癲發(fā)作頻率或嚴(yán)重度,是否控制或減輕為主要標(biāo)志。根據(jù)Williamson療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),將療效分為4級(jí):Ⅰ級(jí):發(fā)作頻率或程度減少80%以上;Ⅱ級(jí):發(fā)作頻率、程度及行為異常改善50%以上;Ⅲ級(jí):發(fā)作頻率減少25%～50%;Ⅳ級(jí):發(fā)作頻率減少＜25%或不變。

2 結(jié)果

2.1 隨訪情況 隨訪時(shí)間3～65個(gè)月,出院時(shí)有不同程度肢體癱瘓21例,完全恢復(fù)8例,余13例肢體肌力均有不同程度提高;伴有不同類型失語13例,恢復(fù)正常10例,1例感覺性失語,1例混合性失語,1例為運(yùn)動(dòng)性失語;伴有不同程度偏盲15例,完全恢復(fù)2例,好轉(zhuǎn)3例,無變化10例。

3 討論

巨大動(dòng)靜脈畸形屬于一種胚胎時(shí)期腦血管發(fā)育不正常導(dǎo)致的先天性血管畸形,其主要構(gòu)成包括了動(dòng)脈、靜脈、靜脈樣血管等。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中結(jié)合動(dòng)靜脈畸形的直徑大小情況進(jìn)行劃分,把直徑在6 cm以上的動(dòng)靜脈畸當(dāng)作巨大動(dòng)靜脈畸形[1]。

3.1 治療措施 巨大動(dòng)靜脈畸形血供多樣,血流量較大,Spetzler分級(jí)都超過3級(jí),臨床上操作時(shí)若出現(xiàn)差錯(cuò)則會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥,給治療帶來很大的難度。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷更新,微創(chuàng)神經(jīng)外科理論得到了廣泛運(yùn)用,其對于巨大動(dòng)靜脈畸處理有著較大的指導(dǎo)意義[2],但僅采取單一形式的治療則難以取得理想的效果。立體定向放射外科能促進(jìn)畸形血管腔閉塞,但此種方式僅僅局限用在體積小、Spetzler分級(jí)低的動(dòng)靜脈畸形中,用于巨大動(dòng)靜脈畸形則難以發(fā)揮理想效果。

栓塞治療運(yùn)用在體積較小、供血?jiǎng)用}單一的AVM中療效顯著,而在較大的AVM中效果不理想,不易徹底栓塞,需要多次栓塞,操作繁瑣,且易導(dǎo)致病人出血。此次病人在手術(shù)前實(shí)施栓塞治療4例,3例AVM直徑達(dá)6 cm,1例達(dá)8 cm;2例在手術(shù)前栓塞,1例栓塞1次,1例栓塞2次;4例病人在手術(shù)完成后采取DSA檢查未出現(xiàn)殘留。

巨大AVM單一手術(shù)進(jìn)行操作,會(huì)造成神經(jīng)組織受損,給手術(shù)帶來較大困難。若選擇術(shù)中栓塞與手術(shù)切除配合運(yùn)用的方式,則能把情況不一的畸形病變減小,降低血供,給顯微手術(shù)切除及立體定向放射外科治療帶來很大方便,顯著降低治療消耗的時(shí)間,有效避免了病人二次出血。栓塞后手術(shù)操作能夠降低出血量,防止腦正常灌注壓突破綜合征的形成,有效控制了手術(shù)病死率、致殘率。栓塞聯(lián)合手術(shù)切除是治療腦AVM是首選方式。

3.2 神經(jīng)功能缺失恢復(fù) 本組隨訪結(jié)果顯示,13例病灶均處在語言中樞周圍的失語病人10例完全恢復(fù)。病人結(jié)束治療后依舊有不同情況的失語,可能因局部皮質(zhì)受損、皮質(zhì)電燒、靜脈回流異常等。在手術(shù)后,其受損的皮質(zhì)功能將會(huì)被其他組織代替,形成了局部皮質(zhì)側(cè)支循環(huán),原動(dòng)靜脈畸形周圍腦組織灌注壓恢復(fù)正常狀態(tài)、原缺血充血區(qū)功能恢復(fù),且對病人采取主動(dòng)和被動(dòng)鍛煉之后神經(jīng)功能得到恢復(fù),這些都加快了語言功能的調(diào)整。

由于巨大動(dòng)靜脈畸形血供形式多樣,血流量過多,治療較為困難,選擇手術(shù)操作進(jìn)行切除治療及綜合治療成為了最佳方式。通過對比不同的手術(shù)治療方案,術(shù)中栓塞加切除的效果尤為顯著。

[1]趙剛,梁軍潮,吳鴻勛,等.伽馬刀治療腦動(dòng)靜脈畸形長期療效分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2006,86(43):3 093-3 094.

[2]趙剛,梁軍潮,王偉民,等.伽馬刀治療腦動(dòng)靜脈畸形305例遠(yuǎn)期隨訪分析[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志,2004,30(1):65-66.