臨床藥師工作中應(yīng)把握的幾個問題

劉尚軍，陳宜鴻 （.解放軍總醫(yī)院健康醫(yī)學(xué)中心，北京 00853；.解放軍總醫(yī)院醫(yī)學(xué)保障部，北京 00853）

2011年《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》提出醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)本機構(gòu)性質(zhì)、任務(wù)、規(guī)模配備適當(dāng)數(shù)量的臨床藥師，促進(jìn)臨床藥師行業(yè)發(fā)展。目前，臨床藥師工作開展模式和工作方法尚待進(jìn)一步的規(guī)范化和系統(tǒng)化，本文擬探討臨床藥師在開展臨床藥學(xué)服務(wù)中應(yīng)把握的幾個問題，以期為同行提供參考。

1 下臨床前必要的知識準(zhǔn)備

臨床藥學(xué)服務(wù)是一門實踐性很強的學(xué)科，要勝任臨床藥師的工作，不僅要有扎實的藥學(xué)理論和醫(yī)學(xué)知識，還要有大量的臨床實踐經(jīng)驗。目前，國內(nèi)的藥學(xué)教育長期偏重于藥物基本理論、研發(fā)、生產(chǎn)和檢驗知識的積累，缺乏與臨床相關(guān)的病理生理、臨床診斷、藥物應(yīng)用等知識的教育。而醫(yī)院藥學(xué)人員長期在藥房、制劑室和臨床藥理研究室等部門工作，不參與臨床診療過程，缺乏對藥物治療結(jié)果預(yù)測、分析和評估的能力、藥物不良反應(yīng)處理的能力。

藥師下臨床前，首先要參加?？婆R床藥師培訓(xùn)，學(xué)習(xí)?？浦饕膊〉陌l(fā)病機制、臨床診斷、疾病的轉(zhuǎn)歸等臨床知識；其次，學(xué)習(xí)專科疾病的藥物治療原則與藥物治療效果評價，掌握專科藥品的藥效學(xué)、藥動學(xué)知識，熟悉常用藥品的適應(yīng)證、用法用量、不良反應(yīng)、注意事項等內(nèi)容；還要了解?？萍膊〉淖钚轮委熯M(jìn)展，關(guān)注新上市藥品的療效及不良反應(yīng)，做到有的放矢的開展臨床藥學(xué)工作。

2 關(guān)注藥物的不良反應(yīng)和藥物間的相互作用，注重藥學(xué)知識更新

2010年，我國藥品不良反應(yīng)/事件報告來自醫(yī)療機構(gòu)的占84.7%，來自藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)的占12.7%，來自個人的占2.5%；在醫(yī)療機構(gòu)中，醫(yī)生報告占48.5%，藥師報告占20.8%，護(hù)士報告占12.1%，其他報告占18.6%[1]。醫(yī)院是藥品不良反應(yīng)發(fā)生以及上報的主要場所，臨床藥師在參加臨床常規(guī)查房提供藥學(xué)服務(wù)的過程中，能及時發(fā)現(xiàn)潛在的用藥問題，防范識別并及時上報不良反應(yīng)[2]。另外，注重藥學(xué)知識的更新，為臨床提供更加準(zhǔn)確、及時的藥品信息，可以在一定程度上避免不合理用藥。

隨著社會老齡化，多種基礎(chǔ)疾病共存，臨床聯(lián)合用藥普遍化和常規(guī)化，藥物相互作用已成為臨床關(guān)注的突出問題[3]。臨床藥師應(yīng)注重學(xué)習(xí)藥物相互作用方面的知識，譬如在體內(nèi)誘導(dǎo)或抑制同一肝藥酶，或需經(jīng)同一肝藥酶代謝的藥物同時使用，即使應(yīng)用規(guī)范劑量，也可能導(dǎo)致某一藥物血藥濃度不足不能起到治療作用，或某一藥物血藥濃度過高產(chǎn)生毒副作用。在藥學(xué)查房過程中，有意識地留意潛在的藥物相互作用，并有針對性地了解患者病情和各項檢驗、檢查結(jié)果的變化，可以及時發(fā)現(xiàn)問題。

3 注重用藥細(xì)節(jié)，提供全面用藥咨詢，針對特殊患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)

通過藥物信息咨詢，藥師可以向醫(yī)護(hù)人員及患者介紹藥物的特點和使用方法，推薦首選藥物供臨床治療選擇，及時解答醫(yī)護(hù)人員提出的有關(guān)藥物治療的相互作用、配伍禁忌等問題。臨床藥師不僅為醫(yī)護(hù)人員提供專業(yè)的咨詢服務(wù)，還應(yīng)該為患者提供全面的藥學(xué)服務(wù)[4]，尤其是對危重患者及病情比較復(fù)雜的患者[5]，主要是對檢驗結(jié)果，如細(xì)菌培養(yǎng)、生化指標(biāo)、肝腎功能及醫(yī)囑、病程等進(jìn)行監(jiān)護(hù)。國外也有臨床藥師針對特殊人群提供的藥學(xué)服務(wù)，例如為艾滋病患者提供有關(guān)抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物的信息，潛在的藥物相互作用及副作用，藥物對肝、腎功能的損害等方面的藥學(xué)服務(wù)[6]，提高艾滋病患者的用藥依從性和生活質(zhì)量。

4 準(zhǔn)確定位：做醫(yī)生的助手，做患者的朋友

臨床藥師必然要深入臨床，與醫(yī)師、護(hù)士和其他醫(yī)技人員密切配合，面對患者直接提供藥學(xué)技術(shù)服務(wù)，制定最佳的治療方案，這就要求臨床藥師不但要掌握豐富的藥學(xué)及臨床知識，還要有很好的溝通技巧及能力，懷著謙虛學(xué)習(xí)的態(tài)度，明確自己在臨床中是學(xué)習(xí)者、協(xié)助者、溝通者，抱著誠懇為患者服務(wù)的信念進(jìn)入臨床，更容易被醫(yī)師、護(hù)士和患者所接受，充分發(fā)揮自己的作用[6]。

臨床藥師對住院患者進(jìn)行積極的藥療咨詢和教育，對于增進(jìn)患者對持續(xù)治療的重要性的理解，以及出院后的用藥依從性等具有積極的意義，如臨床藥師對2型糖尿病患者在如何使用胰島素、胰島素的貯藏、注射針頭的處理和低血糖的預(yù)防等方面進(jìn)行用藥指導(dǎo)，對于患者血糖控制發(fā)揮著重要作用[7]。出院帶藥是臨床藥師對患者進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)的最后一個環(huán)節(jié)，通過對患者住院期間表現(xiàn)出的依從性程度進(jìn)行分析，向患者交待藥物的用法用量、保存方法、最佳服用時間、合適的療程，以及可能出現(xiàn)的藥物相互作用、不良反應(yīng)與注意事項等[8]。

5 注意規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險

臨床藥師開展工作時，應(yīng)當(dāng)了解現(xiàn)行醫(yī)療相關(guān)的法律、法規(guī)要點，加強醫(yī)療風(fēng)險防范意識，并及時進(jìn)行知識更新[9]。查房前應(yīng)就患者的病情、用藥等問題與醫(yī)生溝通，避免在患者面前評論醫(yī)師的治療方案，防止向患者傳遞錯誤信息。為保護(hù)患者的隱私權(quán)，查房時應(yīng)注意時間、地點、提問和回答問題的場合及方式、方法。在病房時可詢問患者的用藥史、是否有不良反應(yīng)等，而避免討論患者的隱私以及臨床診斷。另外，與醫(yī)、護(hù)、患交流時，應(yīng)注意溝通技巧，語言交流要友好、真誠、謙虛。

總之，臨床藥師深入臨床，協(xié)助解決臨床用藥過程中的實際問題是一個長期的過程，是一個在實踐中學(xué)習(xí)、在學(xué)習(xí)中實踐、學(xué)習(xí)與實踐循環(huán)的過程。只有在臨床藥學(xué)方面術(shù)業(yè)有專攻，切實提高臨床實踐技能及分析、解決問題的能力，才能真正承擔(dān)起提供優(yōu)質(zhì)藥學(xué)服務(wù)的重任，促進(jìn)臨床藥師職業(yè)的發(fā)展。

[1] 2010年國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測概況[J].藥物不良反應(yīng)雜志，2011，13(2)∶132.

[2] 朱曼，郭代紅，劉皈陽，等.臨床藥師對我院呼吸科藥品不良反應(yīng)監(jiān)測和處置的影響[J].中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測，2009，6(3)∶178-180.

[3] 朱曼，孫艷，郭代紅，等.臨床藥師開展以藥物相互作用為切入點的藥學(xué)服務(wù)實踐[J].中國藥房，2009，20(11)∶877-878.

[4] American College of Clinical Pharmacy.The definition of clinical pharmacy[J].Pharmacotherapy, 2008, 28(6)∶816-817.

[5] 譚次娥，朱曼，孫艷，等.開展臨床藥學(xué)服務(wù)工作的經(jīng)驗與體會[J].中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測，2008，5(3)∶42-44.

[6] Scott JD, Abernathy KA, Diaz-Linares M,et al.HIV clinical pharmacists-the US perspective[J].Farm Hosp, 2010, 34(6)∶303-308.

[7] 劉春雨，代國友，黃躍洲，等.臨床藥師指導(dǎo)2型糖尿病患者使用胰島素類藥物的技巧[J].中國藥房，2009，20(5)∶396-398.

[8] 邱季，范魯雁.臨床藥師為患者提供出院帶藥治療建議的探討[J].中國藥房，2007，18(2)∶157-158.

[9] 孫華君，胡晉紅.臨床藥師的執(zhí)業(yè)風(fēng)險與規(guī)避方法探討[J].中國藥房，2005，16(22)∶1684-1686.