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    肝移植術(shù)后肺部曲霉菌感染的護理

    2011-02-09 16:48:15韓菊暉方莉
    關(guān)鍵詞:曲菌曲霉菌肝移植

    韓菊暉,方莉

    (中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院普通外科教研室,器官移植科,沈陽 110001)

    肝移植術(shù)后肺部曲霉菌感染的護理

    Nursing Care of Invasive Pulmonary Aspergillosis after Liver Transplantation

    韓菊暉,方莉

    (中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院普通外科教研室,器官移植科,沈陽 110001)

    對肝移植術(shù)后肺部曲霉菌感染病人進行積極的抗真菌治療及有力的監(jiān)護。提示藥物治療過程中加強消毒隔離及呼吸道管理,改善呼吸功能,保持有效的通暢呼吸道,保證機體能量的供給,加強基礎(chǔ)護理,嚴(yán)密監(jiān)護是至關(guān)重要的。

    肝移植;侵襲性曲霉菌感染;護理

    目前,肝移植是治療終末期肝臟疾病最有效的方法,術(shù)后免疫抑制劑的使用可能致使病人細(xì)胞免疫低下,從而使真菌感染的潛在性增加[1~3]。侵襲性曲菌病是肝移植術(shù)后深部真菌感染的主要表現(xiàn)形式之一,一旦發(fā)生,其病死率可高達50%以上[4],是導(dǎo)致移植失敗的原因之一。我院自2000年1月至2010年7月共進行了175例肝移植,其中6例發(fā)生肺部曲霉菌感染,現(xiàn)將護理體會報道如下:

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    6例患者中,男性3例,女性3例。年齡最大68歲,最小47歲,平均年齡56歲。其中乙型肝炎后肝硬化3例,丙型肝炎后肝硬化1例,酒精性肝硬化合并腎功衰竭行肝腎聯(lián)合移植1例,膽汁淤積性肝硬化1例。手術(shù)方式均采用原位肝移植術(shù),3例患者感染發(fā)生在術(shù)后10d~1月,其中2例患者處于機械通氣;1例患者自主呼吸。3例患者感染發(fā)生在術(shù)后1年以后,其中1例患者合并巨細(xì)胞病毒感染,1例患者合并肺結(jié)核。

    1.2 臨床表現(xiàn)

    6例侵襲性曲菌病的感染全部發(fā)生在肺部,主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咯痰,隨著感染的嚴(yán)重和其他系統(tǒng)受累及有不同的表現(xiàn)。6例肺部感染者均系反復(fù)痰培養(yǎng)陽性,其中1例同時行肺大泡穿刺液真菌培養(yǎng)回報見曲霉菌生長。肺部感染者的胸部X線片多顯示支氣管肺炎伴多處絮狀滲出陰影,2例形成“曲菌球”者胸部X線片可見局限于一側(cè)肺的圓形或橢圓形、均勻不透明的結(jié)節(jié)影。

    1.3 治療

    所有病例確診或高度懷疑本病時,首先均迅速降低免疫抑制治療的用量,停用糖皮質(zhì)激素,并盡可能下調(diào)F K 506或C s A的藥物濃度。依據(jù)藥敏結(jié)果或經(jīng)驗性選取抗真菌藥物,有2例患者選取伊曲康唑治療。4例患者選用卡泊芬凈靜脈滴注,序貫口服伏立康唑治療。6例患者經(jīng)治療后臨床癥狀和體征均完全消失而痊愈,治療時間為4~12周。

    1.4 護理

    1.4.1 醋酸卡泊芬凈的正確配制與輸注:在無菌條件下,加入10.5m l的無菌注射用水至藥物粉末中,輕輕地混合,直到獲得透明的溶液,注意觀察是否有顆粒物或變色。配制成供病人輸注用溶液的稀釋劑為:無菌注射用生理鹽水或乳酸化的林格氏溶液。如輸注液儲存于25℃或以下溫度的環(huán)境中,必須在24h內(nèi)使用;如儲存于2~8℃的冰箱中,則必須在48h內(nèi)使用。輸注液須用大約1h經(jīng)靜脈緩慢地輸注。

    1.4.2 做好消毒隔離:每日對房間進行紫外線空氣消毒和通風(fēng)換氣2次?;颊擢毦右皇也⒖刂破浠顒臃秶獬龃骺谡?;使用一次性痰杯,對痰液進行集中焚燒處理;發(fā)熱時及時更換汗?jié)褚路?,保持床單清潔、平整。醫(yī)護人員接觸患者及各項操作前后,均用流動水洗手,操作時戴一次性手套,操作后脫手套,用流動水洗手并用外科手消毒液擦手。為患者配備一套專用查體用具叩診錘、聽診器、手電筒、血壓計袖帶,每天用消毒液擦拭1次,出院后進行徹底的終末消毒。

    1.4.3 病情觀察:由于肝移植術(shù)后患者服用激素、免疫抑制劑等,患者出現(xiàn)如疲勞、厭食、體質(zhì)量減輕、發(fā)熱等癥狀常歸咎于移植后不適或其他細(xì)菌感染,由于曲霉菌培養(yǎng)靈敏度低,痰培養(yǎng)陽性率低,痰或其他分泌物的真菌鏡檢和培養(yǎng)是確診的主要依據(jù),因此常需要進行多次培養(yǎng),并注意采用正確的培養(yǎng)方法。同時護理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察病情,患者有咯痰、咳喘、呼吸困難等癥狀,護士應(yīng)協(xié)助做好血液、痰液、尿液的培養(yǎng),觀察尿液的顏色、性質(zhì)及量,以了解抗感染治療對移植肝腎功能的影響。

    1.4.4 加強基礎(chǔ)護理:加強口腔護理,用0.5%制霉菌素漱口液漱口,每日4次。注意觀察口咽部有無黏膜白斑形成,對于可疑病灶及時采集局部標(biāo)本送檢。

    1.4.5 加強呼吸道管理:給予半臥位,持續(xù)低流量吸氧,真菌感染的者痰液多較黏稠難以咳出,給予霧化吸入每日4次,稀釋痰液,適當(dāng)增加飲水量,并協(xié)助患者翻身、叩背,指導(dǎo)患者進行有效的咯痰。

    1.4.6 加強營養(yǎng)支持:肝移植患者病程長,加之曲霉菌感染,治療困難更易發(fā)生營養(yǎng)不良,因此,必須首先提供足夠的蛋白和熱量來進行營養(yǎng)支持,鼓勵患者少量多餐,以清淡、高蛋白、低脂肪、高維生素、易消化的食物為主。

    1.4.7 心理護理:由于肝移植手術(shù)復(fù)雜,病程長,患者對其了解不夠,一旦病情加重,會引起患者情緒沮喪,對治療幾乎失去信心。護理人員應(yīng)加強與患者溝通,穩(wěn)定情緒了解其所需,幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,最終康復(fù)出院。

    1.4.8 出院指導(dǎo):侵襲性真菌感染的治療應(yīng)該保證足療程,一般至少需要3個月,或者半年或更長,取決于對治療的臨床反應(yīng)、疾病的嚴(yán)重程度和被抑制的免疫功能恢復(fù)情況。所以,需要對患者出院后的服藥、飲食、復(fù)查、自我監(jiān)測等進行詳細(xì)的指導(dǎo),囑患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥,不可擅自減量、停藥,堅持規(guī)律、全程治療。定期到醫(yī)院復(fù)查胸片,了解各項生化指標(biāo),及時調(diào)整用藥劑量。

    2 結(jié)果

    6例術(shù)后并發(fā)肺部曲菌病感染,發(fā)病時間在術(shù)后10d至數(shù)年。2例患者選取伊曲康唑治療,4例患者選用卡泊芬凈靜脈滴注,序貫口服伏立康唑治療,6例患者均痊愈出院,治療時間為4~12周。

    3 討論

    移植患者因長期使用免疫抑制劑,免疫力極低,易并發(fā)各種感染,本組患者平均年齡為56歲,口服免疫抑制造成細(xì)胞免疫低下,且其中1例既往有肺結(jié)核病史,有肺大泡改變,致使肺部成為曲霉菌的易感部位。真菌感染與肺結(jié)核同時存在,因此規(guī)范的抗真菌治療、加強消毒隔離及呼吸道管理、改善呼吸功能、保持有效的通暢呼吸道、合理的營養(yǎng)支持、加強基礎(chǔ)護理、嚴(yán)密監(jiān)護是治療的重要措施。

    [1]Singh N,Arnow PM,Bonham A,et al.Invasive aspergillosis in liver transplant recipients in the 1990[J].Transplantation,1997,64(5):716-720.

    [2]Brown RS Jr,Lake JR,Katzman BA,et al.Incidence and significance of aspergillus cultures following liver and kidney transplantation[J].Transplantation,1996,61(4):666-669.

    [3]Altiparmak MR,Apaydin S,Trablus S,et al.Systemic fungal infections after renal transplantation[J].Scand J Infect Dis,2002,34(4):284-288.

    [4]易述紅,陳規(guī)劃,陸敏強,等.原位肝移植術(shù)后侵襲性曲菌病的診斷和治療[J].中華外科雜志,2006,44(13):885-888.

    [5]Maertens J,Raad I,Petrikkos G,et a1.Poster M-868.The 42nd Interscience Coference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy[C].San Diego,2002.

    (編輯武玉欣,英文編輯鄭華川)

    R473.6

    B

    0258-4646(2011)02-0190-02

    doiCNKI:21-1227/R.20110212.0957.028

    韓菊暉(1978-),女,護師,本科.E-mail:738176829@qq.com

    2010-08-26

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