IgA腎病的中西醫(yī)治療進(jìn)展

石 媛 何紅權(quán) (綜述 浙江中醫(yī)藥大學(xué) 30053; 審校 新昌人民醫(yī)院)

IgA腎病是我國(guó)最常見(jiàn)的原發(fā)性腎小球疾病。它是以IgA為主的免疫球蛋白沉積在腎小球系膜區(qū)及毛細(xì)血管袢而出現(xiàn)的臨床綜合征，以血尿、伴或不伴蛋白尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn)。目前西醫(yī)和中醫(yī)在各自的領(lǐng)域發(fā)揮了其延緩腎臟病進(jìn)展的作用，同時(shí)大量資料表明中西醫(yī)結(jié)合在治療該疾病方面具有更顯著的優(yōu)勢(shì)。筆者現(xiàn)就近幾年在該方面的研究綜述如下：

1 西醫(yī)治療

1.1 預(yù)防減少抗原刺激 預(yù)防和減少抗原或誘因進(jìn)入體內(nèi)可從源頭上減少I(mǎi)gA腎病的發(fā)生。殘存在扁桃體隱窩的致病菌可以誘發(fā)或加重腎炎，而IgA腎病與其關(guān)系尤為密切。IgA腎病者普遍存在扁桃體免疫異常。有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于反復(fù)發(fā)作肉眼血尿的IgA腎病且合并反復(fù)扁桃體炎患者行扁桃體摘除術(shù)能明顯改善其免疫功能，并明顯降低尿白細(xì)胞介素-6的水平，而尿白細(xì)胞介素-6的水平往往可以作為IgA腎病腎小球損傷向慢性化進(jìn)展的一項(xiàng)指標(biāo)。低抗原含量飲食包括限酪蛋白、卵蛋白、大豆蛋白等。

1.2 清除免疫復(fù)合物 IgA腎病被認(rèn)為是一種免疫復(fù)合物沉積所致的疾病，對(duì)于表現(xiàn)為大量新月體形成的IgA腎病者可以通過(guò)血漿置換來(lái)清除大量免疫復(fù)合物，從而在一定程度上逆轉(zhuǎn)或延緩急進(jìn)性腎炎的病程。輸入新鮮健康血漿可恢復(fù)血漿因子功能，包括補(bǔ)體、凝血因子和調(diào)理素因子功能，也調(diào)節(jié)了免疫系統(tǒng)功能。

1.3 減輕腎臟炎癥反應(yīng)

1.3.1 腎上腺皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素應(yīng)用于IgA腎病已有20多年的歷史。激素的治療效果在疾病早期階段可能與改變?cè)錾圆∽儭⒎乐菇M織纖維化有關(guān)。對(duì)于表現(xiàn)為腎病綜合征的IgA腎病者使用激素的療效毋庸置疑。但近年來(lái)循證醫(yī)學(xué)研究表明，IgA腎病低風(fēng)險(xiǎn)(腎功能正常、尿蛋白＜1.5g/d)者給予糖皮質(zhì)激素治療同樣可以明顯減輕蛋白尿。蔡秋萍等[1]通過(guò)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，對(duì)腎功能正?；蜉p度受損伴有中等量尿蛋白的IgA腎病者接受激素間隙沖擊及小劑量維持，可明顯減少蛋白尿并延緩其進(jìn)展至終末期腎病的時(shí)間。金克鋒等[2]也發(fā)現(xiàn)，糖皮質(zhì)激素對(duì)于腎小球硬化較少、腎小管萎縮不明顯的各病理級(jí)別的IgA腎病患者均有不同程度的治療效果，總有效率達(dá)85.7%。

1.3.2 免疫抑制藥 酶酚酸酯(MMF)、來(lái)氟米特和細(xì)胞毒藥物等均能通過(guò)不同的靶點(diǎn)和途徑減少蛋白尿，保護(hù)腎功能。MMF可抑制鳥(niǎo)嘌呤核苷酸的經(jīng)典合成途徑，特異性地抑制T和B淋巴細(xì)胞增殖，以減少腎損害；還可抑制內(nèi)皮細(xì)胞增生及細(xì)胞黏附分子的合成，阻止單核細(xì)胞及淋巴細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞間的黏附，抑制上述細(xì)胞在炎癥部位的聚集，從而減輕血管內(nèi)皮的損傷[3]。來(lái)氟米特除具有多環(huán)節(jié)的作用特點(diǎn)外，還可以通過(guò)對(duì)細(xì)胞黏附分子表達(dá)的抑制作用來(lái)抑制炎性細(xì)胞的附壁和向炎性病灶的游走，從而達(dá)到抑制炎性反應(yīng)的作用。它不僅可減少難治性IgA腎病者的蛋白尿，提高血清白蛋白水平，對(duì)腎功能有保護(hù)作用，且隨時(shí)間延長(zhǎng)，呈繼續(xù)緩解趨勢(shì)。雷公藤多甙具有非特異性抗炎作用和免疫抑制作用，在IgA腎病中，可降低尿蛋白，減少血尿。

1.4 延緩腎功能不全進(jìn)展 目前認(rèn)為，蛋白尿、高血壓、腎病理嚴(yán)重程度均可作為一個(gè)IgA腎病患者腎功能惡化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥(ACEI)及血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥(ARB)在IgA腎病中的延緩腎功能進(jìn)展作用也是通過(guò)減少蛋白尿、降壓并聯(lián)合其他作用來(lái)共同實(shí)現(xiàn)的。Verthelyi等[4]證實(shí)，ACEI可以通過(guò)抑制致纖維化因子TGF-β的生成而達(dá)到延緩腎臟硬化的作用。對(duì)于尿蛋白＞500mg/d的IgA腎病患者，使用ACEI/ARB無(wú)論在降低蛋白尿或是穩(wěn)定腎功能方面都是受益的。Luc Frimat等報(bào)道了ACEI/ARB對(duì)降低蛋白尿、穩(wěn)定腎功能、阻止IgA腎病向終末期進(jìn)展具有重要意義。我國(guó)著名腎臟病學(xué)家侯凡凡、張訓(xùn)所完成的ESBARI試驗(yàn)就是最有力的證據(jù)[5]。

1.5 其他 控制肥胖和超重也可以作為青壯年IgA腎病患者的一個(gè)有效干預(yù)。有研究表明，維生素E能有效地控制IgA腎病的蛋白尿、下調(diào)腎小管間質(zhì)的病理變化及轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1(TGF2β1)、減少氧化應(yīng)激反應(yīng)。Chan JC等用400U/d劑量的維生素E治療＜30kg體重的IgA腎病兒童，雙倍劑量治療＞30kg的患者，結(jié)果提示，其對(duì)降低蛋白尿有效，而血尿無(wú)明顯改善。魚(yú)油對(duì)IgA腎病的作用目前尚有一定爭(zhēng)議。

當(dāng)然，也有研究表明對(duì)上述西藥進(jìn)行不同組合或聯(lián)用也可以起到增效作用，如陳英等[6]采用雷公藤多甙聯(lián)合激素、ACEI和ARB對(duì)中等量蛋白尿IgA腎病的治療取得了較好療效。羅伯珣等[7]將潑尼松、MMF、環(huán)孢素聯(lián)用治療以大量蛋白尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)的IgA腎病療效優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)劑量激素治療方案，且耐受性、安全性較好。

2 中醫(yī)治療

中醫(yī)中藥在腎臟病包括IgA腎病中的作用一直具有不容忽視的地位。很多中醫(yī)藥學(xué)者結(jié)合自己的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)提出了很多的寶貴經(jīng)驗(yàn)。

2.1 分期治療 丁櫻教授根據(jù)IgA腎病的病因、病程及證候特點(diǎn)將其分為急性期和慢性期分別論治。她認(rèn)為，急性期宜“清”，慢性期宜“補(bǔ)”。急性期善用銀翹散與小薊飲子化裁以疏散風(fēng)熱、涼血止血，或以藿香正氣散和小薊飲子以治療下焦?jié)駸嵝?。慢性期以脾腎氣陰兩虛多見(jiàn)，重在扶正，采用滋補(bǔ)腎陰、補(bǔ)益脾氣為主要治法，常選用參芪地黃湯加減。

2.2 專方治療 萬(wàn)啟軍等[8]通過(guò)實(shí)驗(yàn)闡明了，益腎湯通過(guò)抑制腎組織中的TGF-β1的分泌及其mRNA表達(dá)而實(shí)現(xiàn)了其減少細(xì)胞外基質(zhì)合成，延緩IgA腎病腎小球硬化的作用。黃芪真武湯對(duì)脾腎陽(yáng)虛型的IgA腎病者療效達(dá)88%，高于以雷公藤、貝那普利(洛汀新)作為對(duì)照組的56.0%的有效率[9]。邱楚雄等根據(jù)IgA腎病中氣虛為本、血瘀為標(biāo)的病性特點(diǎn)，予補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減，以益氣活血通絡(luò)為法，取得了顯著療效。

2.3 辨證治療 王洪霞[10]將IgA腎病恢復(fù)期患者分為氣陰兩虛、肝腎陰虛、脾腎氣虛及脾腎陽(yáng)虛等四個(gè)證型，分別予以參芪地黃湯、加味逍遙散、參苓白術(shù)散、金匱腎氣丸加減分證論治，結(jié)果完全緩解率達(dá)18.75%，顯效率達(dá)31.25%，有效率達(dá)37.5%。李學(xué)銘則將IgA腎病分為內(nèi)熱熾盛、氣虛熱郁、肺脾氣虛、肺腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛5型加以辨證論治，同樣取得了良好療效。王永均等在傳統(tǒng)的5型辨治方案及本虛為主辨治方案的基礎(chǔ)上進(jìn)行優(yōu)化辨證，得出了從虛、從瘀、從風(fēng)濕的優(yōu)化的IgA腎病的中醫(yī)辨治方案。

3 中西醫(yī)結(jié)合治療

中藥及西藥在各自的領(lǐng)域發(fā)揮了不可替代的治療作用，但大量的臨床研究表明中西醫(yī)結(jié)合的治療可以更有效的發(fā)揮各自的作用，并減少相應(yīng)的副作用。

3.1 西藥聯(lián)合中成藥 以土茯苓、槐花、白茅根、益母草、藿香作為主要成分的腎復(fù)康膠囊聯(lián)合MMF也能有效地降低尿蛋白、消除血尿、穩(wěn)定腎功能，延緩IgA腎病的進(jìn)展[11]。

黃葵膠囊不僅有調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫功能，抑制體液免疫反應(yīng)程度，減輕腎損傷的作用，而且還有抗炎、抗血小板聚集、抗氧化、利尿消腫及消除氧自由基的作用。唐衛(wèi)剛等[12]將黃葵膠囊聯(lián)合賴諾普利發(fā)現(xiàn)，其降低24小時(shí)尿蛋白定量及血肌酐的幅度顯著大于單用賴諾普利組。

現(xiàn)代藥理證實(shí)，腎炎康復(fù)片有修復(fù)受損腎小球足細(xì)胞、阻止蛋白丟失、降低毛細(xì)血管通透性、利水消腫抗炎、降壓、改善腎功能、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫、拮抗糖皮質(zhì)激素的副作用等作用。夏瑗瑜等[13]在臨床中發(fā)現(xiàn)，腎炎康復(fù)片聯(lián)合來(lái)氟米特治療尿檢異常型IgA腎病療效顯著，與單用來(lái)氟米特相比可有效減少尿蛋白和鏡下血尿，且耐受性較好。

3.2 西藥聯(lián)合個(gè)體化辨證治療 邵治國(guó)等將單純運(yùn)用雷公藤多甙、洛汀新、雙嘧達(dá)莫(潘生丁)等西藥作為對(duì)照組，得出了在上述基礎(chǔ)上根據(jù)辨證分型聯(lián)合予以中藥施治的治療組，不僅能提高IgA腎病的療效，而且能減輕雷公藤多甙片引起的陰虛火旺之證。

王水華等[14]根據(jù)IgA腎病中醫(yī)辨證多屬肝腎陰虛、濕熱夾瘀為主要表現(xiàn)的特點(diǎn)，應(yīng)用知母、黃檗、生地清熱利濕，懷山藥、山萸肉滋補(bǔ)肝腎，茯苓、澤瀉利水滲濕，紅花、桃仁、川芎活血化瘀，丹皮、白茅根、旱蓮草、茜草根涼血止血，總體以滋陰清化法為主，聯(lián)合西藥降纖酶、甲潑尼龍、鹽酸氮芥治療IgA腎病，起效快，完全緩解率和總有效率高，療效優(yōu)于常規(guī)療程的潑尼松與雷公藤總苷片。

程曉霞[15]將中醫(yī)藥三環(huán)治療(即以中藥從虛、從瘀、從風(fēng)濕三個(gè)環(huán)節(jié)論治為基礎(chǔ)，即虛者加黃芪、當(dāng)歸，瘀證加制大黃、桃仁、積雪草，風(fēng)濕內(nèi)擾加雷公藤多苷片或火把花根片)和中西醫(yī)結(jié)合三環(huán)治療(即從中藥治虛、治瘀、治風(fēng)濕，西藥抑制血管緊張素Ⅱ，抑制免疫介導(dǎo)性炎癥三個(gè)環(huán)節(jié)治療)，按中醫(yī)原辨證方案及中醫(yī)新辨證方案進(jìn)行不同的組合治療后發(fā)現(xiàn)，中西醫(yī)三環(huán)治療在改善尿蛋白的速度及幅度、腎功能的改善程度上均明顯高于對(duì)照組。

4 小結(jié)

IgA腎病是一個(gè)免疫病理診斷，它的診斷離不開(kāi)腎穿刺活檢，而其病理變化又具多樣化，這就決定了該病的治療不能簡(jiǎn)單劃一。中西醫(yī)學(xué)各有所長(zhǎng)，善于將兩者的長(zhǎng)處融會(huì)貫通，這無(wú)疑對(duì)提高療效是有益的。在采用激素、細(xì)胞毒類等西藥控制其病理發(fā)展的同時(shí)，發(fā)揮中醫(yī)中藥的優(yōu)勢(shì)，把握好患者的個(gè)體化特征，辨證用藥，可以改善患者體質(zhì)狀態(tài)，控制誘發(fā)因素，減少毒副作用，將中西醫(yī)相結(jié)合，提高臨床療效，延緩其發(fā)展。