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    我國(guó)結(jié)核病研究概況

    2011-02-09 11:22:26成詩(shī)明
    中國(guó)防癆雜志 2011年9期
    關(guān)鍵詞:應(yīng)用性結(jié)核病肺結(jié)核

    成詩(shī)明

    一、結(jié)核病研究面臨的形勢(shì)

    自1882年發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌(Mycobacterium tuberculosis,Mtb)是結(jié)核病的致病菌后,結(jié)核病的疫苗(卡介苗)、Mtb痰涂片抗酸染色方法和抗結(jié)核藥品的相繼問(wèn)世,使結(jié)核病的預(yù)防、診斷和治療的方法發(fā)生了改變,特別是20世紀(jì)40至50年代,多種抗結(jié)核化學(xué)藥品的不斷發(fā)明和應(yīng)用,使得我國(guó)乃至全球結(jié)核病的發(fā)病率和死亡率急劇下降。到20世紀(jì)80年代末,一些發(fā)達(dá)國(guó)家認(rèn)為結(jié)核病已經(jīng)達(dá)到了基本控制,忽視了結(jié)核病感染和傳播的危害程度,以及結(jié)核病控制的長(zhǎng)期性和艱巨性,將結(jié)核病控制的機(jī)構(gòu)撤銷(xiāo)、經(jīng)費(fèi)削減、人員解散。在我國(guó),結(jié)核病被人們認(rèn)為是“白色瘟疫”、“十癆九死”的疾病,也被認(rèn)為是“病因清楚、防有措施、治有辦法”的疾?。唤陙?lái)人們對(duì)結(jié)核病的警覺(jué)性也開(kāi)始松懈,只有很少的結(jié)核病防治科學(xué)工作者熱衷于結(jié)核病的研究。事實(shí)上,經(jīng)過(guò)人類(lèi)長(zhǎng)期與結(jié)核病的斗爭(zhēng),結(jié)核病疫情的嚴(yán)重程度盡管有了大幅度的下降,但結(jié)核病的感染和發(fā)病問(wèn)題沒(méi)有得到根本的解決。目前,全球結(jié)核菌感染人數(shù)達(dá)到20億,每年新發(fā)結(jié)核病患者達(dá)到900萬(wàn)。2000年全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查顯示,我國(guó)全人群 Mtb感染率達(dá)到44.5%。2010年世界衛(wèi)生組織 (WHO)結(jié)核病監(jiān)測(cè)報(bào)告估算:我國(guó)結(jié)核病發(fā)病人數(shù)130萬(wàn)(結(jié)核病發(fā)病率96/10萬(wàn)),其中涂陽(yáng)肺結(jié)核發(fā)病人數(shù)58萬(wàn)(涂陽(yáng)肺結(jié)核發(fā)病率45/10萬(wàn))。2005—2009年,我國(guó)結(jié)核病發(fā)病率年下降率僅為1%。我國(guó)耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)疫情嚴(yán)重,2007—2008年全國(guó)耐藥結(jié)核病基線調(diào)查結(jié)果顯示:肺結(jié)核耐多藥率為8.32%,廣泛耐藥率為0.68%,據(jù)此估算我國(guó)每年新發(fā)耐多藥肺結(jié)核患者12萬(wàn)例,其中80%為農(nóng)村患者。我國(guó)流動(dòng)人口日益增多,從西部向東部地區(qū)流動(dòng)、從農(nóng)村向城市流動(dòng)、從結(jié)核病疫情高的地區(qū)向低的地區(qū)流動(dòng),使我國(guó)結(jié)核病發(fā)病和流行規(guī)律變得十分復(fù)雜。Mtb與艾滋病病毒(HIV)雙重感染已經(jīng)成為我國(guó)部分地區(qū)結(jié)核病控制的突出問(wèn)題。

    為此,我國(guó)人群Mtb感染率和結(jié)核病發(fā)病率高,肺結(jié)核傳染源多,致使人群Mtb新發(fā)和再發(fā)感染不斷出現(xiàn)。目前,全國(guó)實(shí)施卡介苗普種已有20余年,該疫苗對(duì)兒童重癥結(jié)核(包括結(jié)核性腦膜炎、粟粒性肺結(jié)核)有一定的效果,但對(duì)成人結(jié)核缺乏有效的保護(hù)性。目前,全球也沒(méi)有一種新的、更好的疫苗來(lái)替代卡介苗;加之被廣泛應(yīng)用的痰涂片抗酸染色顯微鏡檢測(cè)法敏感度不盡人意,導(dǎo)致結(jié)核病的漏診、誤診,并不斷傳播;現(xiàn)有的抗結(jié)核藥品已經(jīng)使用了幾十年,隨著耐藥結(jié)核病的廣泛出現(xiàn),使結(jié)核病患者的聯(lián)合治療方案從過(guò)去的2種藥品增加到現(xiàn)在的≥4種藥品的聯(lián)合使用,患者使用抗結(jié)核藥品種類(lèi)多、治療時(shí)間長(zhǎng),導(dǎo)致不良反應(yīng)嚴(yán)重、依從性差、管理難度大,成為肺結(jié)核治療失敗和耐多藥結(jié)核病發(fā)生的主要原因。綜上所述,我國(guó)結(jié)核病控制面臨許多問(wèn)題,結(jié)核病研究形勢(shì)嚴(yán)峻。特別是結(jié)核病預(yù)防、診斷和治療的許多科技問(wèn)題沒(méi)有解決。正如WHO提到的,“如果沒(méi)有新的結(jié)核病診斷方法、新的疫苗和新的藥物,結(jié)核病最終難以加速控制和消滅”。

    二、我國(guó)結(jié)核病應(yīng)用性研究的進(jìn)展

    自20世紀(jì)50年代開(kāi)始,我國(guó)結(jié)核病防治科學(xué)工作者在結(jié)核病的流行病學(xué)、肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)、治療管理等方面開(kāi)展了許多應(yīng)用性研究,為國(guó)家結(jié)核病防治策略和措施的制定、分析和解決結(jié)核病防治工作的實(shí)際問(wèn)題起到了重要作用。但是,由于長(zhǎng)期經(jīng)費(fèi)不足,人力資源有限,全國(guó)結(jié)核病研究進(jìn)展緩慢,基礎(chǔ)薄弱。21世紀(jì)初,國(guó)務(wù)院下發(fā)了《全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃(2001—2010年)》,明確提出了加強(qiáng)結(jié)核病應(yīng)用性研究是國(guó)家結(jié)核病防治規(guī)劃的主要措施之一,衛(wèi)生部在《全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃(2001—2010年)2006—2010年實(shí)施計(jì)劃》中,提出了完善中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃應(yīng)用性研究管理機(jī)制,加強(qiáng)應(yīng)用性研究的管理并積極推廣應(yīng)用性研究成果。2001年,世界銀行貸款/英國(guó)贈(zèng)款(WB/DFID)中國(guó)結(jié)核病控制項(xiàng)目,將結(jié)核病應(yīng)用性研究納入中央級(jí)和省級(jí)貸款協(xié)定;將現(xiàn)代結(jié)核病控制策略(DOTS)實(shí)施質(zhì)量的研究、抗結(jié)核藥物固定劑量復(fù)合劑(FDC)在國(guó)家結(jié)核病防治規(guī)劃中的應(yīng)用研究、涂陰肺結(jié)核病患者的免費(fèi)診斷和治療可行性研究、Mtb與HIV雙重感染流行病學(xué)和結(jié)核病社會(huì)學(xué)評(píng)價(jià)等內(nèi)容納入了國(guó)家級(jí)實(shí)施研究的優(yōu)先領(lǐng)域,對(duì)16個(gè)貸款省也確定了多個(gè)結(jié)核病研究的優(yōu)先領(lǐng)域。2006年,全球基金中國(guó)結(jié)核病控制項(xiàng)目在流動(dòng)人口結(jié)核病、MDR-TB及Mtb與HIV雙重感染防治項(xiàng)目中,將DOTS策略實(shí)施質(zhì)量與評(píng)價(jià)、流動(dòng)人口結(jié)核病管理模式、MDR-TB及 Mtb與HIV雙重感染患者的治療與管理、抗結(jié)核藥物治療不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)、監(jiān)獄和學(xué)校結(jié)核病控制策略、涂陽(yáng)肺結(jié)核患者密切接觸者研究、鄉(xiāng)鎮(zhèn)查痰點(diǎn)提高結(jié)核病檢出率評(píng)價(jià)、激勵(lì)機(jī)制在國(guó)家結(jié)核病防治規(guī)劃的應(yīng)用、結(jié)核病診治與“新農(nóng)合”結(jié)合等先后列為全國(guó)結(jié)核病應(yīng)用性研究的優(yōu)先領(lǐng)域。2001—2010年,以上兩大項(xiàng)目投入研究經(jīng)費(fèi)近3000萬(wàn)元,發(fā)表各類(lèi)結(jié)核病研究論著和專(zhuān)著150余篇(冊(cè))。多項(xiàng)研究成果為制定國(guó)家結(jié)核病防控策略提供了重要依據(jù),如FDC在國(guó)家結(jié)核病防治規(guī)劃中的應(yīng)用研究、涂陰肺結(jié)核病患者的免費(fèi)診斷和治療、結(jié)核病社會(huì)學(xué)評(píng)價(jià)、激勵(lì)機(jī)制在國(guó)家結(jié)核病防治規(guī)劃中的應(yīng)用,以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)查痰點(diǎn)提高結(jié)核病檢出率評(píng)價(jià)等。為了加強(qiáng)結(jié)核病應(yīng)用性研究的管理,確定結(jié)核病應(yīng)用性研究的優(yōu)先領(lǐng)域,審議結(jié)核病應(yīng)用性研究的立項(xiàng)課題,分析和總結(jié)結(jié)核病研究的成果,于2002年成立了中國(guó)結(jié)核病應(yīng)用性研究管理委員會(huì)和倫理委員會(huì),保障了我國(guó)結(jié)核病應(yīng)用性研究的有效運(yùn)行。

    2009年中國(guó)衛(wèi)生部與比爾及梅琳達(dá)·蓋茨基金會(huì)結(jié)核病防治項(xiàng)目啟動(dòng),該項(xiàng)目是建立在以應(yīng)用性研究為基礎(chǔ)、基于社區(qū)人群為目標(biāo)的創(chuàng)新項(xiàng)目,投入經(jīng)費(fèi)達(dá)3000余萬(wàn)美元。其總目標(biāo)是在我國(guó)開(kāi)發(fā)和驗(yàn)證“應(yīng)用新工具及創(chuàng)新的衛(wèi)生服務(wù)提供方式加強(qiáng)結(jié)核病控制”的新模式。該項(xiàng)目?jī)?nèi)容包括應(yīng)用新的工具加強(qiáng)結(jié)核病診斷,應(yīng)用新技術(shù)加強(qiáng)結(jié)核病患者管理,建立專(zhuān)科醫(yī)院與疾病預(yù)防控制系統(tǒng)合作治療、管理結(jié)核病患者的新模式,建立提供高質(zhì)量FDC和二線抗結(jié)核病藥品的系統(tǒng)等4個(gè)方面。除此之外,在國(guó)家其他科技支撐計(jì)劃中,多所大學(xué)、科研院所及企業(yè)也開(kāi)展了有關(guān)結(jié)核病的研究,多個(gè)機(jī)構(gòu)與WHO、國(guó)際防癆與肺部疾病聯(lián)合會(huì)(UION)等其他國(guó)際組織也開(kāi)展了部分結(jié)核病的應(yīng)用性研究,許多研究成果在國(guó)際會(huì)議上交流和參展。

    三、我國(guó)結(jié)核病研究的困難和問(wèn)題

    目前,我國(guó)結(jié)核病的流行特征為:全國(guó)肺結(jié)核患病率高、下降緩慢,西部明顯高于東部地區(qū),農(nóng)村明顯高于城市;老年人患病率高,在肺結(jié)核患者中無(wú)癥狀患者的比例明顯增多。盡管已經(jīng)開(kāi)展了許多控制結(jié)核病的實(shí)施性研究,探討了防治工作中的困難和問(wèn)題。但是,由于全國(guó)人群感染基數(shù)大,區(qū)域發(fā)展不平衡,對(duì)各地區(qū)影響肺結(jié)核疫情變化的相關(guān)因素(包括病原學(xué)與傳播、人體免疫狀態(tài)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境等)不甚清楚,難以制定適合不同地區(qū)需要的干預(yù)措施,影響了結(jié)核病控制的效果。不僅如此,由于結(jié)核病的許多科技基礎(chǔ)問(wèn)題不清楚,成為結(jié)核病疫苗、診斷試劑和新藥品研發(fā)的瓶頸。這些科學(xué)難點(diǎn)之一是Mtb的致病機(jī)制尚不完全明確,部分人感染Mtb后可以在某個(gè)時(shí)候發(fā)病,部分人Mtb長(zhǎng)期潛伏存在;部分結(jié)核病患者治愈后可再次被相同菌種感染發(fā)病,或體內(nèi)殘存的Mtb復(fù)活發(fā)病,導(dǎo)致人體一旦感染Mtb后不能消除,成為發(fā)病的隱患。其二是宿主的免疫保護(hù)機(jī)制尚不完全清楚,而Mtb的感染和發(fā)病與人體的免疫保護(hù)作用有十分重要的關(guān)系。再者是Mtb與宿主的相互作用機(jī)制不十分清楚等。

    目前,我國(guó)結(jié)核病的研究遠(yuǎn)不能滿(mǎn)足我國(guó)結(jié)核病防控工作的需要。一些應(yīng)用性研究的成果,由于受到時(shí)間、地域和人群的影響,沒(méi)有有效地在全國(guó)推廣應(yīng)用;同時(shí),多年來(lái)研究基礎(chǔ)相對(duì)薄弱,經(jīng)費(fèi)投入少,研究機(jī)構(gòu)條件差、能力不足,高尖人才和學(xué)科帶頭人缺乏,研究團(tuán)隊(duì)分散、研究的重點(diǎn)問(wèn)題不突出或是重復(fù)研究,沒(méi)有建立國(guó)家統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理的、有效的結(jié)核病研究的成果評(píng)價(jià)和轉(zhuǎn)化機(jī)制,使全國(guó)結(jié)核病基礎(chǔ)研究進(jìn)展緩慢。

    四、我國(guó)結(jié)核病研究的展望

    2006年,WHO提出的全球遏制結(jié)核病策略的愿景是要?jiǎng)?chuàng)造一個(gè)沒(méi)有結(jié)核的世界。這一宏偉的愿景目標(biāo)是指到2050年全球結(jié)核病的發(fā)病率下降到1/100萬(wàn)。這一目標(biāo)的實(shí)現(xiàn),需要將結(jié)核病的發(fā)病率以每年16%的速度下降。為實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo),每一位結(jié)核病防治和研究工作者責(zé)無(wú)旁貸。2008年,國(guó)務(wù)院設(shè)立“艾滋病和病毒性肝炎等重大傳染病防治”結(jié)核病研究科技專(zhuān)項(xiàng)。該項(xiàng)目通過(guò)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、集成科技力量和優(yōu)勢(shì)資源、建立多元化投融資機(jī)制,以及促進(jìn)“產(chǎn)、學(xué)、研、用”深度結(jié)合的研究模式、加快創(chuàng)新人才隊(duì)伍和基地建設(shè),全面提高我國(guó)結(jié)核病研究和控制水平;使結(jié)核病基礎(chǔ)研究、應(yīng)用基礎(chǔ)研究、新技術(shù)開(kāi)發(fā)、成果轉(zhuǎn)化和應(yīng)用推廣緊密結(jié)合,探索加快科技成果轉(zhuǎn)化為生產(chǎn)力的新途徑,直接應(yīng)用于我國(guó)結(jié)核病防治實(shí)踐,加速結(jié)核病發(fā)病率和死亡率的下降。為此,圍繞“尋找快速、敏感和特異度高的結(jié)核病診斷方法、研發(fā)保護(hù)性強(qiáng)的新型疫苗、開(kāi)發(fā)高效的新的抗結(jié)核藥物”三大關(guān)鍵問(wèn)題展開(kāi)了一系列研究工作。

    今后,應(yīng)該不斷加大政府對(duì)結(jié)核病研究的投入,建立長(zhǎng)效研究機(jī)制,集中全國(guó)優(yōu)勢(shì)力量,動(dòng)員疾病預(yù)防控制部門(mén)、科研院所、大專(zhuān)院校、企業(yè)等加入到結(jié)核病研究團(tuán)隊(duì)中,善于吸納和引進(jìn)國(guó)外結(jié)核病研究?jī)?yōu)秀人才,提高我國(guó)結(jié)核病科學(xué)研究水平;繼續(xù)加強(qiáng)結(jié)核病的應(yīng)用性研究,著力解決結(jié)核病防治服務(wù)中急需解決的困難和問(wèn)題,研究和掌握不同地區(qū)結(jié)核病的流行規(guī)律和發(fā)病特點(diǎn),提高綜合防控結(jié)核病的能力和水平;抓住契機(jī),加速結(jié)核病的基礎(chǔ)研究,深入認(rèn)識(shí)結(jié)核病的病因、發(fā)病和致病機(jī)制,為研發(fā)具有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的結(jié)核病疫苗和藥物奠定理論基礎(chǔ);加快成果轉(zhuǎn)化、應(yīng)用,將預(yù)防、診斷和治療的新技術(shù)、新方法、新產(chǎn)品及早地應(yīng)用到結(jié)核病防治實(shí)踐中,發(fā)揮研究成果的最大效能,以實(shí)現(xiàn)最終目的。

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