介入治療惡性梗阻性黃疸的臨床療效研究

黃萬里，梁宏偉，王書長，黃書立

(陽江市人民醫(yī)院1介入科，2外科，廣東 陽江529500)

惡性梗阻性黃疸是臨床常見疾病，多由于原發(fā)性肝癌、胰頭壺腹癌、膽管癌及轉(zhuǎn)移癌侵犯膽管或受外壓，導(dǎo)致膽汁不能正常排入腸道而引起黃疸。若不及時(shí)治療可導(dǎo)致肝功能迅速衰竭，并易繼發(fā)腎衰竭和嚴(yán)重感染。經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)(percutaneous transhepatic biliary drainage，PTCD)可快速緩解膽管的張力，明顯改善癥狀，減輕患者的痛苦，提高其生活質(zhì)量。2005年1月至2010年5月我們對(duì)68例惡性梗阻性黃疸患者行PTCD，同期30例患者行手術(shù)引流，對(duì)比分析兩種方法的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年1月至2010年5月在陽江市人民醫(yī)院住院治療的惡性梗阻性黃疸患者98例，均經(jīng)臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查診斷，并經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)為惡性梗阻性黃疸。其中男61例，女37例;年齡為(57.8 ±6.2)歲。臨床表現(xiàn):進(jìn)行性黃疸、皮膚瘙癢、尿呈濃黃色等，部分患者有發(fā)熱、寒戰(zhàn)，肝功能有不同程度的損害。原發(fā)病:膽管癌30例，胰頭癌23例，胃癌術(shù)后轉(zhuǎn)移18例，肝癌15例，膽囊癌9例，乳腺癌術(shù)后轉(zhuǎn)移3例。阻塞平面:膽總管71例，肝門部 27例。98例患者隨機(jī)分兩組，介入治療組68例(觀察組)，開腹手術(shù)引流組 30例(對(duì)照組)。如表1所示，兩組性別、年齡、發(fā)病原因、阻塞平面等一般資料間有均衡性(P＞0.05)。

表1 兩組患者一般資料的比較(例)

1.2 方法

1.2.1 介入治療方法 術(shù)前糾正出血傾向，糾正水、電解質(zhì)紊亂。術(shù)前1 d應(yīng)用抗生素，術(shù)中使用阿托品、嗎啡。在X線透視監(jiān)視下，取右腋中線第9肋間穿刺肝內(nèi)膽管，進(jìn)針方向指向胸11、12椎間隙，由膽管分支的解剖位置決定進(jìn)針深度，穿刺成功后，行膽管造影檢查，然后置管行PTCD或者支架置入［1］。局部化療采用Seldinger技術(shù)穿刺右股動(dòng)脈，引入動(dòng)脈鞘，超滑導(dǎo)絲及4～5F RH導(dǎo)管，分別行腹腔動(dòng)脈、肝動(dòng)脈插管。羥喜樹堿10～35 mg、表阿霉素15～40 mg、氟尿嘧啶脫氧核苷 0.25～0.75 g與碘化油5～20 mL充分混合制成乳劑進(jìn)行化療栓塞。根據(jù)腫瘤部位、腫瘤的血供情況及肝臟功能決定化療藥物的用量及動(dòng)脈栓塞的程度。

1.2.2 手術(shù)引流方法 根據(jù)梗阻的部位選擇不同的手術(shù)引流方法:膽管外引流術(shù)10例，肝總管空腸吻合8例，膽總管十二指腸架橋引流5例、膽總管十二指腸吻合4例，高位膽管空腸吻合3例。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后3～7 d行膽管造影復(fù)查，并給予抗炎、抗腫瘤、保肝及對(duì)癥治療。1～2周后檢查血常規(guī)及肝功能改變情況，1個(gè)月后復(fù)查肝臟CT或磁共振成像了解膽管擴(kuò)張情況。記錄患者術(shù)前1 d及術(shù)后2周的血清總膽紅素水平，同時(shí)觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后隨訪3～16個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 11.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。不良反應(yīng)發(fā)生率比較采用Fisher精確概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組68例患者均穿刺成功，47例放置內(nèi)、外引流導(dǎo)管，21例置入支架。治療后兩組患者血清總膽紅素水平均明顯下降(t=4.80、4.21，P ＜0.05)，但對(duì)照組高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);兩組手術(shù)時(shí)間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)(表2)。

表2 兩組治療結(jié)果比較

2.2 不良反應(yīng)發(fā)生情況 主要不良反應(yīng)為膽管感染發(fā)梗阻、膽汁漏等。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為20.6%(14/68)和 30.0%(9/30)。經(jīng) Fisher精確概率法檢驗(yàn)，對(duì)照組膽管感染，腹脹痛、發(fā)熱，引流管阻塞發(fā)生率高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(表3)。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 ［例(%)］

3 討論

惡性梗阻性黃疸是上腹部原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤常見的合并癥之一，可見于膽管癌、胰頭癌、壺腹周圍癌、膽囊癌、原發(fā)性肝癌、肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤、肝轉(zhuǎn)移瘤和術(shù)后吻合口狹窄等。其中以胰頭癌、膽管癌最為常見。針對(duì)惡性梗阻性黃疸采用的治療方法主要有外科手術(shù)、介入治療和經(jīng)內(nèi)鏡治療［2］。外科治療主要適用于肝外膽管梗阻，其優(yōu)勢在于解除黃疸同時(shí)可以去除造成梗阻的原因，但臨床上較多病例由于病灶較大，侵及周圍血管而不宜作根治性手術(shù)治療，或因患者一般情況較差，有糖尿病、心血管疾病合并癥、高齡等不適合手術(shù)治療。內(nèi)鏡下治療可選擇經(jīng)十二指腸乳頭插入鼻膽引流管或內(nèi)支架等達(dá)到減黃的目的，但其并發(fā)癥較多(如急性胰腺炎、消化道出血、消化道穿孔、局部感染等)，操作時(shí)患者痛苦較大，近年來已逐漸被介入治療所替代。介入治療的優(yōu)點(diǎn)是操作簡便、適應(yīng)證廣泛，創(chuàng)傷小、見效快，不良反應(yīng)少，內(nèi)支架置入成型后患者的生活質(zhì)量較高。肝門區(qū)、肝內(nèi)病變所致的膽管梗阻及胰頭癌等所致的低位梗阻性黃疸均適合介入治療。患者診斷為梗阻性黃疸后，應(yīng)盡快評(píng)估是否有手術(shù)治療機(jī)會(huì)，如目前沒有手術(shù)治療可能，應(yīng)盡快考慮介入治療，減輕黃疸癥狀、改善肝臟等器官功能，爭取早日進(jìn)行手術(shù)根治［3，4］。如實(shí)在沒有手術(shù)治療機(jī)會(huì)，也應(yīng)先行介入治療，盡早聯(lián)合其他姑息性治療措施。

PTCD創(chuàng)傷小、簡單易行，現(xiàn)已經(jīng)被多數(shù)醫(yī)師和患者所接受，術(shù)后總膽紅素水平較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，同時(shí)為后續(xù)抗腫瘤治療創(chuàng)造了條件，逐漸成為惡性梗阻性黃疸特別是晚期惡性梗阻性黃疸減黃治療的首選方法。有研究對(duì)83例惡性梗阻性黃疸患者行PTCD，結(jié)果所有病例全部引流成功，引流術(shù)后2周血清膽紅素水平明顯較治療前下降，生存時(shí)間最短26 d，最長16 個(gè)月［5］。戴定可等［6］對(duì) 130 例惡性梗阻性黃疸患者行PTCD，結(jié)果血膽紅素1周內(nèi)明顯下降，與操作有關(guān)的并發(fā)癥為感染15例，敗血癥3例，肝功能損害11例，膽管出血2例;30 d內(nèi)患者病死率為9.2%(12/130)，故認(rèn)為惡性梗阻性黃疸介入治療方法簡單、療效確切，能延長患者的生存期。PTCD的適應(yīng)證為:患者術(shù)前經(jīng)臨床化驗(yàn)、影像學(xué)檢查等判定不能耐受手術(shù)或梗阻不能通過手術(shù)根治性切除;無凝血功能障礙;無嚴(yán)重肝、腎衰竭;無嚴(yán)重心、肺功能障礙［7］。

本研究中，介入治療惡性梗阻性黃疸的臨床療效優(yōu)于手術(shù)引流，患者血清總膽紅素水平改善明顯，且明顯縮短住院時(shí)間，不良反應(yīng)少，是惡性梗阻性黃疸治療的首選方法。

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