血液真菌感染的菌群分布及耐藥性分析

王艷玲，張丹曄，孫繼梅，張智潔，周秀珍，鄭偉，劉勇

（中國醫(yī)科大學(xué) 1.附屬盛京醫(yī)院檢驗(yàn)科，沈陽 110004；2.第92期臨床醫(yī)學(xué)系7年制，沈陽 110001）

血液真菌感染的菌群分布及耐藥性分析

王艷玲1，張丹曄2，孫繼梅1，張智潔1，周秀珍1，鄭偉1，劉勇1

（中國醫(yī)科大學(xué) 1.附屬盛京醫(yī)院檢驗(yàn)科，沈陽 110004；2.第92期臨床醫(yī)學(xué)系7年制，沈陽 110001）

目的了解本院血液真菌感染的菌種分布和耐藥情況，為臨床用藥提供依據(jù)。方法 血培養(yǎng)采用BD9120全自動血培養(yǎng)儀，分離培養(yǎng)采用沙保弱培養(yǎng)基，鑒定采用科瑪嘉念珠菌顯色培養(yǎng)基及API20C酵母樣真菌鑒定板，藥敏試驗(yàn)采用ATB FUNGUS 3微量稀釋板。結(jié)果 29801份血培養(yǎng)共分離出真菌236株，分離率0.79%，其中白假絲酵母菌110株（46.61%），近平滑假絲酵母菌60株（25.42%），光滑假絲酵母菌35株（14.83%），熱帶假絲酵母菌12株（5.08%），其他（新生隱球菌、阿薩絲孢酵母、其他酵母菌、絲狀真菌）19株（8.05%），未分離出克柔假絲酵母菌；光滑假絲酵母菌和阿薩絲孢酵母對氟康唑?yàn)閯┝恳蕾嚸舾?，假絲酵母菌屬其他種對氟康唑等5種抗真菌藥物MIC50、MIC90均在敏感范圍。結(jié)論血液真菌感染分離株多數(shù)為假絲酵母菌屬真菌，除光滑假絲酵母菌外該屬真菌對氟康唑等常用抗真菌藥物敏感。

血液感染；病原真菌；耐藥性

近年來隨著廣譜抗生素、抗腫瘤藥物、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑在臨床的廣泛應(yīng)用，器官移植及導(dǎo)管技術(shù)的活躍開展以及艾滋病、糖尿病發(fā)病率不斷上升，免疫受損患者不斷增多，深部真菌感染和真菌性血流感染的發(fā)生率呈逐漸上升的趨勢，其發(fā)病率和死亡率居高不下，嚴(yán)重威脅著患者的生命［1］。為了解血液真菌感染的菌群分布和耐藥情況，本研究對我院血液培養(yǎng)分離出的真菌進(jìn)行了菌種鑒定和藥敏統(tǒng)計(jì)分析。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本來源

2007年1 月至2010年5月于我院檢驗(yàn)科血細(xì)菌培養(yǎng)、血真菌培養(yǎng)分離出的真菌。

1.2 培養(yǎng)基和抗生素

1.2.1 分離培養(yǎng)基：血培養(yǎng)采用美國BD 9120全自動培養(yǎng)儀及配套血液增菌培養(yǎng)基，法國生物梅里埃公司生產(chǎn)的沙保弱瓊脂培養(yǎng)基。

1.2.2 鑒定培養(yǎng)基：法國科瑪嘉念珠菌顯色培養(yǎng)基，法國生物梅里埃API20C酵母菌鑒定板。

1.2.3 藥敏培養(yǎng)基：法國生物梅里埃ATB FUNGUS 3真菌藥敏微量稀釋版。

1.2.4 抗生素：5-氟胞嘧啶（5-fluorocytosine，5-FC），兩性霉素 B（amphotericin B，AMB），氟康唑（fluconazole，F(xiàn)CA），伊曲康唑（itraconazole，ITR），伏立康唑（voriconazole，VRC）。

1.3 質(zhì)控株

平假絲酵母菌ATCC22019。

1.4 方法

1.4.1 分離培養(yǎng)：血細(xì)菌培養(yǎng)、血真菌培養(yǎng)瓶陽性報(bào)警，直接膜涂片，革蘭染色查見真菌孢子或菌絲后轉(zhuǎn)種沙保弱培養(yǎng)基和科瑪嘉念珠菌顯色培養(yǎng)基，（35±1）℃孵箱中 24～48h。

1.4.2 菌種鑒定：科瑪嘉念珠菌顯色培養(yǎng)基生長翠綠色為白假絲酵母菌，藍(lán)色為熱帶假絲酵母菌，紫色為光滑假絲酵母菌，粉紅色、邊緣模糊且有絨毛為克柔假絲酵母菌，無色或顏色不明顯由API20C酵母菌鑒定板鑒定到種。絲狀真菌根據(jù)菌落形態(tài)、顏色、溫度生長試驗(yàn)及鏡下孢子、菌絲形態(tài)特點(diǎn)等鑒定到種［2］。

1.4.3 藥敏試驗(yàn)：采用ATB FUNGUS 3真菌藥敏微量肉湯稀釋板檢測5種藥物的最小抑菌濃度（minimal inhibitory concentration，MIC）。絲狀真菌未做藥敏。

1.4.4 藥敏判讀：按美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會M27-A3判定標(biāo)準(zhǔn)判讀。

2 結(jié)果

2.1 菌種分布

29801 份血培養(yǎng)共分離出細(xì)菌2422株，真菌236株，真菌分離率0.79%，占血培養(yǎng)陽性標(biāo)本的8.9%。分離出的真菌構(gòu)成比：白假絲酵母菌110株（46.61%）、近平滑假絲酵母菌60株（25.42%）、光滑假絲酵母菌35株（14.83%）、熱帶假絲酵母菌12株（5.08%）、新生隱球菌5株（2.12%）、其他酵母菌10株（4.24%）、絲狀真菌3株（1.27%）、阿薩絲孢酵母1株（0.42%）。

2.2 科室分布

236株真菌最多為外科ICU，86株（36.44%），其他科室依次為胃腸外科35株（14.83%）、肝膽胰腫瘤外科29株（12.29%）、其他外科（包括肝膽脾外科、泌尿外科、膽道血管外科、胰腺甲狀腺外科、肝膽乳腺外科、普外科、胸外科、手外科、肛腸外科）39株（16.53%）、腎內(nèi)科16株（6.78%）、感染科7株（2.97%）、血液科7株（2.97%）、其他科室共計(jì)17株（7.20%）。

2.3 時間分布

2007年1 月至2010年5月每年血培養(yǎng)真菌分離株數(shù)及構(gòu)成比見表1。

2.4 藥敏試驗(yàn)

233株酵母菌樣真菌對5種抗真菌藥物的敏感性見表2，3株絲狀真菌未做藥敏。

表12007年1月至2010年5月每年分離培養(yǎng)的真菌株數(shù)及構(gòu)成比T a b.1P r o p o r t i o n a n d s t r a i n a mo u n t o f f u n g u s a n n u a l l y f r o mJ a n u a r y 2007t o Ma y 2010Fungi Bacterial Fungi/fungi+bacterial C.albicans C.parapsilosis C.glabrata C.tropicalis Other fungus（n） （n） （%） ［n（%）］ ［n（%）］ ［n（%）］ ［n（%）］ ［n（%）］2007.01-2007.12 20 380 5.0 8（40.0%） 5（25.0%） 2（10.0%） 3（15.0%） 2（10.0%）2008.01-2008.12 73 800 8.4 31（42.5%） 21（28.8%） 10（13.7%） 5（6.8%） 6（8.2%）2009.01-2009.12 101 892 10.2 51（50.5%） 24（23.8%） 16（15.8%） 4（4.0%） 6（5.9%）2010.01-2010.05 42 350 10.7 20（47.6%） 10（23.8%） 7（16.7%） 0（0） 5（11.9%）Time表2233株酵母菌對5種抗真菌藥物的MI C50和MI C90（μg/ml）T a b.2MI C50a n d MI C90o f 233c a n d i d a t o 5a n t i f u n g a l（μg/ml）Category Strain 5-FC AMB FCA ITR VRC MIC50 MIC90 MIC50 MIC90 MIC50 MIC90 MIC50 MIC90 MIC50 MIC90 C.albicans 110 ≤4 ≤4 ≤0.5 ≤0.5 ≤1 1 ≤0.125 0.125 0.06 0.125C.parapsilosis 60 ≤4 ≤4 ≤0.5 ≤0.5 ≤1 1 ≤0.125 0.125 ≤0.06 0.06C.glabrata 35 ≤4 ≤4 ≤0.5 ≤0.5 8 32 0.125 0.5 0.06 0.06C.tropicalis 12 ≤4 ≤4 ≤0.5 ≤0.5 1 2 0.125 1 0.06 0.25Cryptococcus neoformans 5 ≤4 ≤4 ≤0.5 ≤0.5 1 2 ≤0.125 0.125 ≤0.06 ≤0.06Trichosporon asahii 1 ≤4 ≤4 ≤0.5 ≤0.5 16 16 1 1 0.5 0.5Other yeasts 10 ≤4 ≤4 ≤0.5 ≤0.5 ≤1 1 ≤0.125 0.125 ≤0.06 0.06Total 233 ≤4 ≤4 ≤0.5 ≤0.5 1 4 ≤0.125 0.125 0.06 0.06Other yeasts includeCandida lusitaniae，Rhodotorula glutinis，Candida sphaerica，Candida famato，Candida guilliermondii，andCandida guillier.MIC range of 233candida to 5antifungal：AMB≤0.5～2μg/ml；5-FC≤4～32μg/ml；FCA≤1～128μg/ml；ITR≤0.125～1μg/ml；VRC≤0.06～1μg/ml.Only MIC90ofC.glabratain area of susceptible-dose dependent（S-DD）in Candida sp，MIC50and MIC90of other species to 5antifungal such as fluconazol were in susceptible range.

3 討論

隨著免疫受損患者的不斷增加，真菌血流感染患者也在不斷增加。我院2007年1月至2010年5月29801份血培養(yǎng)中共分離出細(xì)菌2422株，真菌236株，真菌分離率0.79%，占血培養(yǎng)陽性標(biāo)本的8.9%。真菌分離數(shù)及構(gòu)成比呈逐年上升趨勢，尤其是2008年和2009年明顯上升，一方面是由于血液真菌感染的發(fā)生率在上升，另一方面與臨床對血培養(yǎng)的重視程度和檢測技術(shù)的不斷提高有關(guān)。真菌血流感染分離最多的仍是白假絲酵母菌（46.61%），其次近平滑假絲酵母菌（25.42%）、光滑假絲酵母菌（14.83%）、熱帶假絲酵母菌（5.08%），在非白假絲酵母菌的文獻(xiàn)報(bào)道中熱帶假絲酵母菌最多［3～5］，而我院以近平滑假絲酵母菌最多。有文獻(xiàn)報(bào)道［6，7］近平滑假絲酵母菌的感染常常與導(dǎo)管相關(guān)，由此可見導(dǎo)管技術(shù)的應(yīng)用是真菌感染易感因素之一。我院真菌感染科室分布以外科為主（近80%），外科ICU最多，其次胃腸外科、肝膽胰腫瘤外科、其他外科、腎內(nèi)科、感染科、血液科等，與栗方等［8］報(bào)道一致。表明臨床免疫功能低下、長期應(yīng)用免疫抑制劑、胃腸腫瘤術(shù)后及內(nèi)置導(dǎo)管、透析等具有高危因素的患者機(jī)會性真菌病的發(fā)生率增加，提示相關(guān)科室要注意真菌血流感染的可能性。

我們還從血培養(yǎng)中分離出3株絲狀真菌，1株馬內(nèi)菲青霉菌分離自艾滋病患者血培養(yǎng)，雖然馬內(nèi)菲青霉病在我國以廣西、香港地區(qū)發(fā)病最多，且以艾滋病患者感染為主［2］，但隨人員的頻繁流動和艾滋病患者的不斷增加，全國各地均可有發(fā)病患者，我們對此病應(yīng)加強(qiáng)認(rèn)識。1株串珠鐮刀菌分離自中性粒細(xì)胞低下患者血培養(yǎng)，1株毛霉菌分離自重癥感染患者血培養(yǎng)，培養(yǎng)出此2株菌時患者已死亡，可見絲狀真菌引起血流感染病情更加危重。

在深部真菌感染治療上氟康唑仍是臨床上最廣泛使用的抗真菌藥物，但對光滑假絲酵母菌有限［6］。我們的檢測結(jié)果顯示光滑假絲酵母菌MIC90是32μg/ml，40%分離株在劑量依賴性敏感區(qū)域，其余假絲酵母菌分離株對氟康唑MIC90在敏感區(qū)域，因此血液酵母菌感染可首選氟康唑經(jīng)驗(yàn)性用藥，本檢測中未分離出對氟康唑天然耐藥的克柔假絲酵母菌；伊曲康唑主要用于治療黏膜念珠菌感染的患者，尤其是之前使用氟康唑無效的患者，目前對于使用伊曲康唑治療侵襲性念珠菌病的臨床研究較少［6］；伏立康唑具有廣譜抗真菌活性，殺菌活性較好，作用機(jī)制與三唑類相同，其抗真菌活性是氟康唑的10～500倍［2］，患者耐受性較好，可用于克柔假絲酵母菌、氟康唑耐藥假絲酵母菌及伏立康唑敏感的光滑假絲酵母菌感染的治療；5-氟胞嘧啶體外MIC90結(jié)果較低，敏感性較好，但5-氟胞嘧啶受限于藥物的毒性和單用時易出現(xiàn)耐藥，用藥時最好與兩性霉素B或三唑類藥物聯(lián)合應(yīng)用確［2］；本組結(jié)果兩性霉素B的MIC90均≤0.5μg/ml，對絕大多數(shù)真菌均有抗菌活性，也可用于絲狀真菌的治療，但兩性霉素B常常易引起輸液反應(yīng)及毒副反應(yīng)，尤其是腎損害［2，9］，應(yīng)根據(jù)患者病情慎重用藥。由于真菌感染復(fù)雜，體內(nèi)存在多種影響因素，體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果可能與體內(nèi)療效存在一些差異，因此臨床醫(yī)生可根據(jù)藥敏結(jié)果結(jié)合療效調(diào)整用藥。

對血液真菌敗血癥患者，鑒別菌種、了解耐藥性、早期診斷和治療對挽救患者生命至關(guān)重要；然而血液真菌培養(yǎng)周期較長，單憑血液真菌培養(yǎng)臨床用藥可能錯過最佳治療時機(jī)。對具備發(fā)生真菌感染的高危因素、臨床表現(xiàn)、體征、真菌寄殖證據(jù)，達(dá)到經(jīng)驗(yàn)性早期治療標(biāo)準(zhǔn)的［10］，臨床醫(yī)生可經(jīng)驗(yàn)性早期治療，如考慮到導(dǎo)管相關(guān)性感染跡象，應(yīng)及時拔出導(dǎo)管，可降低真菌感染的死亡率。

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（編輯陳 姜，英文編輯王又冬）

Distribution and Drug Resistance of Fungi Infection in Blood

WANG Yan-ling1，ZHANG Dan-ye2，SUN Ji-mei1，ZHANG Zhi-jie1，ZHOU Xiu-zhen1，ZHENG Wei1，LIU Yong1
（1.Department of Clinical Laboratory，Shengjing Hospital，China Medical University，Shenyang 110004，China；2.The 92th Class，7-year Program，F(xiàn)aculty of Clinical Medicine，China Medical University，Shenyang 110001，China）

ObjectiveTo study the distribution and drug resistance of fungi in blood and provide the evidence for clinical therapy.MethodsThe blood was cultured with BD9120.The fungi were isolated with the SDA and CHROM agar colored medium and identified with API20C.The susceptibility test was then performed with FUNGUS 3micro dilution plate.ResultsTotally 236fungi strains were isolated from 29801blood specimen，the isolation rate was 0.79%.The prevalence ofC.albicanswas 110（46.61%），C.parapsilosis60（25.42%），C.glabrata35（14.83%），C.tropicalis12（5.08%），others（Cryptococcus，Trichosporon asahii，other yeast，filmentons fungus）19（8.05%），noC.Kruseiwas isolated.Susceptible-dose dependent（S-DD）to fluconazol was found inC.glabrataandTrichosporon asahii，MIC50and MIC90of other candida species to 5antifungal drugs as fluconazol were in susceptible range.ConclusionThe majority of fungi isolated from blood were candida species，which were susceptible to antifungal drugs，such as fluconazol，exceptC.glabrata.

blood infection；pathogenic fungi；drug resistance

R379.4

A

0258-4646（2011）02-0175-03

doiCNKI：21-1227/R.20110212.0955.020

王艷玲（1968-），女，主管技師，本科.

劉勇，E-mail：liuy@sj-hospital.org

2010-09-20