腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療消化性潰瘍穿孔比較

繆金透，劉璐慶，劉 俊，王 平

腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療消化性潰瘍穿孔比較

繆金透1，劉璐慶1，劉 俊1，王 平2

目的：對(duì)比腹腔鏡與開(kāi)腹行消化性潰瘍穿孔修補(bǔ)手術(shù)的療效。方法：急診行消化性潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)30例，腹腔鏡及開(kāi)腹手術(shù)各15例。結(jié)果：腹腔鏡組與開(kāi)腹組手術(shù)時(shí)間分別為（52.6±18.9）min和（62.3±16.5）min（P﹤0.05），腸鳴音恢復(fù)時(shí)間分別為（20.5±10.6）h和（50.5±18.4）h（P﹤0.05），下床活動(dòng)時(shí)間分別為（13.2±5.4）h和（40.6±10.6）h（P﹤0.05），住院時(shí)間分別為（5.2±1.6）d和（9.1±2.6）d（P﹤0.05），術(shù)后鎮(zhèn)痛例數(shù)分別為0和13例（P﹤0.05），并發(fā)癥分別為0和4例（P＞0.05）。腔鏡組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、使用鎮(zhèn)痛劑等指標(biāo)均顯著優(yōu)于開(kāi)腹組（P﹤0.05）。結(jié)論：腹腔鏡手術(shù)修補(bǔ)潰瘍急性穿孔，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。

消化性潰瘍；急性穿孔；腹腔鏡；穿孔修補(bǔ)術(shù)

消化性潰瘍急性穿孔以往多采用開(kāi)腹手術(shù)治療，隨著微創(chuàng)理念的普及、腹腔鏡手術(shù)設(shè)備的完善和經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，越來(lái)越多的臨床醫(yī)師采用腹腔鏡行潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)。我院自2006年1月—2009年12月，采用腹腔鏡和開(kāi)腹行穿孔修補(bǔ)術(shù)各15例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組30例，采用開(kāi)放隨機(jī)法，分為腹腔鏡組及開(kāi)腹組。腔鏡組15例，男12例，女3例；平均年齡38.9歲(23～85歲)。十二指腸潰瘍穿孔13例，胃潰瘍穿孔2例。有潰瘍病史9例。穿孔時(shí)間6～70 h(平均19 h)。立位腹部平片有膈下游離氣體14例。術(shù)中見(jiàn)穿孔直徑0.7～1.0 cm，腹腔積液800～1 500 mL(平均1 200±80 mL)。

開(kāi)腹手術(shù)組15例，男13例，女2例；平均年齡41.2歲(22～78歲)。十二指腸潰瘍穿孔14例，胃潰瘍穿孔1例。有潰瘍病史7例。穿孔時(shí)間5～65 h(平均18 h)。立位腹部平片有膈下游離氣體12例。術(shù)中見(jiàn)穿孔直徑0.5～1.5 cm，腹腔積液750～1 600 mL(平均1 100±60 mL)。

兩組病例性別、年齡、穿孔時(shí)間、穿孔大小、腹腔積液量差異均無(wú)顯著性，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法 腹腔鏡組：采用氣管插管全麻，在臍下作弧形切口建立氣腹，氣腹壓力10～12 kPa。插入30°腹腔鏡?；颊呷☆^高足低15°～30°位。劍突下偏左放置10 mm Trocar，右鎖骨中線(xiàn)肋緣下放置5 mm Trocar。首先吸凈腹腔內(nèi)滲液，探查找出穿孔部位。3-0帶針可吸收線(xiàn)縱行縫合修補(bǔ)穿孔2～3針，或加網(wǎng)膜片固定修補(bǔ)。檢查修補(bǔ)處無(wú)滲漏，用生理鹽水徹底沖洗。根據(jù)穿孔時(shí)間、腹腔污染程度，決定是否放置Winslom孔旁引流管。

開(kāi)腹組：采用硬膜外加強(qiáng)化或氣管插管全麻，行常規(guī)開(kāi)腹?jié)兇┛仔扪a(bǔ)術(shù)。

1.3 觀察項(xiàng)目與方法 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、使用鎮(zhèn)痛劑例數(shù)、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后切口及腹腔感染例數(shù)等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，組間差異采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。以P﹤0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后24～72 h拔除腹腔引流管；胃腸功能恢復(fù)后拔除胃管并開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)飲食；使用抗生素及靜脈制酸藥物3～5 d。進(jìn)食后即給予口服制酸藥物。兩組手術(shù)過(guò)程均順利，術(shù)后無(wú)膈下感染、幽門(mén)梗阻等并發(fā)癥。開(kāi)腹組3例切口感染或紅腫，1例盆腔感染。腔鏡組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間及使用鎮(zhèn)痛劑例數(shù)均顯著優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)組（P﹤0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 腹腔鏡組與開(kāi)腹組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況比較(±s)

表1 腹腔鏡組與開(kāi)腹組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況比較(±s)

注：與開(kāi)腹組相比較，*P﹤0.05

n組別腹腔鏡組開(kāi)腹組15 15手術(shù)時(shí)間（min）52.6±18.9 62.3±16.5腸鳴音恢復(fù)時(shí)間(h)20.5±10.6*50.5±18.4下床活動(dòng)時(shí)間(h)13.2±5.4*40.6±10.6術(shù)后鎮(zhèn)痛例數(shù)(n,%)0(0)*13(86.7)并發(fā)癥(n,%)0(0)4(26.7)住院時(shí)間(d)5.2±1.6*9.1±2.6

3 討論

近20年來(lái)，由于H2受體抑制劑和質(zhì)子泵抑制劑的相繼問(wèn)世，幽門(mén)螺旋桿菌的發(fā)現(xiàn)、抗幽門(mén)螺旋桿菌藥物的應(yīng)用及其相關(guān)研究，消化性潰瘍的發(fā)病和治療有了很大的變化，經(jīng)藥物可以治愈的概念逐漸被人們接受。消化性潰瘍急性穿孔，傳統(tǒng)的治療方法為開(kāi)腹穿孔修補(bǔ)術(shù)，或穿孔修補(bǔ)、高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)，或胃大部切除術(shù)。由于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)有大切口、小操作等弊端，且術(shù)后并發(fā)癥較多，特別是切口感染，可達(dá)10%～30%。隨著臨床醫(yī)師微創(chuàng)理念的形成，腹腔鏡技術(shù)的推廣、提高，腹腔鏡下消化性潰瘍急性穿孔修補(bǔ)術(shù)以創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、恢復(fù)快、疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)得到廣泛應(yīng)用。近幾年來(lái)，由于手術(shù)配套技術(shù)的完善和腹腔鏡器械的改進(jìn)，特別是腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡潰瘍急性穿孔修補(bǔ)術(shù)已經(jīng)逐漸替代傳統(tǒng)的開(kāi)腹修補(bǔ)手術(shù)。

我們通過(guò)對(duì)腹腔鏡與開(kāi)腹行潰瘍急性穿孔修補(bǔ)術(shù)兩種術(shù)式的比較，表明腹腔鏡組具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)明確診斷。腹腔鏡既可作為診斷腹膜炎的一種手段，又可進(jìn)一步作為治療的手段，檢查與治療完美的結(jié)合是傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)所無(wú)法媲美的。（2）手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕，胃腸功能恢復(fù)快。特別是肥胖、肋骨角小的患者，利用小切口進(jìn)行穿孔修補(bǔ)相當(dāng)困難，而且術(shù)中腹腔清洗時(shí)對(duì)腸道的刺激也重。而腹腔鏡下手術(shù)腹腔不開(kāi)放，腹腔臟器不暴露在空氣中，對(duì)腸道的刺激輕。（3）沖洗腹腔徹底，術(shù)后并發(fā)癥少。術(shù)后切口感染或出血，腹腔或盆腔殘余感染是潰瘍急性穿孔開(kāi)腹修補(bǔ)術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，因開(kāi)腹手術(shù)受麻醉效果或視野的限制，很難清除腸間、盆腔等隱匿區(qū)的積液。而腹腔鏡手術(shù)戳孔小，有套管隔離，避免或減輕了膿液與戳孔的充分接觸，而且腹腔鏡視野開(kāi)闊，操作器械細(xì)長(zhǎng)，可方便地清除膈下、腸間、盆腔積液，減少切口感染、腹腔殘余感染、粘連性腸梗阻的發(fā)生。因此，術(shù)后并發(fā)癥少。本組腔鏡組術(shù)后無(wú)1例并發(fā)切口感染及腹腔感染，而對(duì)照組分別為3例和1例，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，這可能與樣本數(shù)少有關(guān)。（4）住院時(shí)間短。（5）手術(shù)時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用無(wú)顯著增加。腹腔鏡下手術(shù)不用切開(kāi)、縫合大切口，只要加強(qiáng)訓(xùn)練，能熟練掌握腹腔內(nèi)縫合打結(jié)技術(shù)，即可降低手術(shù)難度，縮短手術(shù)時(shí)間。

通過(guò)兩組比較，我們認(rèn)為，腹腔鏡治療消化性潰瘍急性穿孔的適應(yīng)證是：⑴潰瘍急性穿孔，病情較重，不能耐受胃大部切除手術(shù)者；⑵穿孔時(shí)間超過(guò)12 h且腹腔感染嚴(yán)重者；⑶患者年輕，穿孔及周?chē)：圯^小，潰瘍治愈可能性大者；⑷全身情況較好、能耐受人工氣腹者；⑸可排除潰瘍惡變或癌性穿孔者[1]。手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)潰瘍穿孔大小、局部組織水腫情況等，選擇單純縫合修補(bǔ)，或帶蒂大網(wǎng)膜片填塞修補(bǔ)，或加醫(yī)用生物蛋白膠粘堵。對(duì)于潰瘍小、穿孔小的病例，可使用帶線(xiàn)縫針沿縱軸方向間斷縫合，直接修補(bǔ)穿孔。帶蒂大網(wǎng)膜片修補(bǔ)法[2]用可吸收線(xiàn)穿過(guò)潰瘍兩側(cè)，進(jìn)針?lè)较蚺c單純修補(bǔ)法相同，縫合2～3針，將大網(wǎng)膜提到穿孔的表面，收緊縫線(xiàn)并打結(jié)。也可用醫(yī)用生物蛋白膠噴灑[3]將大網(wǎng)膜片固定在穿孔表面，適用于穿孔較大、局部水腫嚴(yán)重的病例。

腹腔鏡縫合注意事項(xiàng)：選擇胃十二指腸縱軸方向進(jìn)針全層縫合，應(yīng)從穿孔的一側(cè)外面進(jìn)針，從同側(cè)里面出針，然后再?gòu)拇┛琢硪粋?cè)里面進(jìn)針，從穿孔的外面出針，完成一次縫合，否則容易把胃或十二指腸腔縫閉或局部切割撕裂。十二指腸潰瘍大多為良性，胃潰瘍應(yīng)常規(guī)活檢。病理切片證實(shí)為胃癌者，需中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行根治性手術(shù)。

[1]岳奇俊，黃漢濤，越端儀，等.腹腔鏡在胃十二指腸瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)普通外科雜志，2006，14（12）：950.

[2]Lau H.Lapanoscopic repair of perforated ulcer：a metanalysis[J].Surg Endosc,2004,18(7)：1013.

[3]李英俊，孫玉蘭，孫元華，等.胃十二指腸潰瘍穿孔治療方式的探討[J].腹腔鏡外科雜志，2006，11（6）：489.

R656.6+2

A

1007-6948(2011)01-0077-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2011.01.028

1.浙江省玉環(huán)縣人民醫(yī)院外科（玉環(huán) 317600）

2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬二院

（收稿：2010-03-20 修回：2010-09-20）

（責(zé)任編輯 秦鳴放）