中西醫(yī)結(jié)合治療高脂血癥性重癥急性胰腺炎48例

門(mén)學(xué)博，韓恩昆，杜慶云

中西醫(yī)結(jié)合治療高脂血癥性重癥急性胰腺炎48例

門(mén)學(xué)博，韓恩昆，杜慶云

目的：探討中西醫(yī)結(jié)合治療高脂血癥性重癥急性胰腺炎的療效。方法：將96例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各48例，對(duì)照組常規(guī)治療，治療組在前者基礎(chǔ)上聯(lián)合大承氣湯灌腸或經(jīng)胃管注入，全腹部芒硝外敷，丹參注射液20 mL靜脈輸入。結(jié)果：治療組腹痛緩解時(shí)間、腹膜炎體征消失時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、血甘油三酯恢復(fù)正常時(shí)間、白細(xì)胞恢復(fù)正常時(shí)間明顯優(yōu)于對(duì)照組，SIRS、MODS發(fā)生率、中轉(zhuǎn)手術(shù)率及死亡率下降也更為顯著，兩組比較差異有顯著性意義(P<0.05)。結(jié)論：中西醫(yī)結(jié)合治療能顯著提高高脂血癥性重癥急性胰腺炎的臨床療效，可作為綜合治療的重要部分。

高脂血癥；重癥急性胰腺炎；中西醫(yī)結(jié)合療法

近年來(lái),隨著人們生活水平的提高、飲食結(jié)構(gòu)改變、肥胖人群增多，高脂血癥性急性胰腺炎作為一種特殊類(lèi)型的胰腺炎，在我國(guó)的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。目前，盡管急性重癥胰腺炎的治療取得了顯著進(jìn)展，但對(duì)于高脂血癥性重癥急性胰腺炎(hyperli pidemic severe acute pancreatitis，HL-SAP)的治療仍較為棘手,并發(fā)癥多、病死率高、且容易復(fù)發(fā)[1]。我院外科2000年1月—2010年1月采用中西醫(yī)結(jié)合療法治療48例，效果滿(mǎn)意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組96例，男46例，女50例；年齡19～76歲（平均48.8歲）。發(fā)病2～48 h入院，平均9 h。主要表現(xiàn)為急性上腹或全腹痛，伴惡心、嘔吐、腹脹，腹膜刺激征，體溫和外周血白細(xì)胞均有不同程度升高。血甘油三酯(triglyceride，TG)為5.65～26.9 mmol/L，其中TG≥11.30 mmol/L者38例，血TG在5.65～11.30 mmol/L,但血清呈乳糜狀者58例。急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)估系統(tǒng)Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation,APACHEⅡ)評(píng)分≥8分，B超及CT檢查符合重癥急性胰腺炎表現(xiàn)（胰腺明顯增大，密度不均勻,不同程度壞死，邊界不清及胰周滲出等）。均排除其他胰腺炎常見(jiàn)病因（膽道疾病、酗酒、外傷、高鈣血癥等）。入院時(shí)即有休克、神志改變和急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distresssyndrome，ARDS)者不列為本次研究對(duì)象。按隨機(jī)數(shù)字表法分成治療組和對(duì)照組各48例，兩組患者的年齡、性別、血甘油三酯水平及APACHEⅡ評(píng)分比較無(wú)顯著性差異。

2 方法

2.1 對(duì)照組 禁食，胃腸減壓，補(bǔ)液，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，抑制胃酸分泌(H2受體阻滯劑)及抑制胰腺分泌(生長(zhǎng)抑素)，降脂治療(運(yùn)用小劑量肝素和胰島素,胃管內(nèi)注入降脂藥非諾貝特)，靜脈營(yíng)養(yǎng)支持等。

2.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用中醫(yī)治療。大承氣湯加味：芒硝9 g(溶)，生大黃15 g(后下)，厚樸10 g，枳實(shí)10 g。水煎后灌腸，每次200 mL，2次/d。肛門(mén)出現(xiàn)排氣排便、腹脹減輕后，加用中藥胃管注入，每12 h 1次，注藥后閉管1 h。大黃根據(jù)患者情況隨癥加減，以每天輕度腹瀉4～5次為宜,療程5～7 d。另用芒硝外敷于腰腹部疼痛最劇烈處，以及CT或B超提示滲液最多部位或形成囊腫處。丹參注射液20 mL靜脈輸入,1次/d,共7 d。

2.3 手術(shù)治療 對(duì)上述非手術(shù)治療無(wú)效或病情加重，臟器功能出現(xiàn)難以緩解的進(jìn)行性損害或腹腔間隙綜合征，出現(xiàn)胰腺壞死、胰周膿腫或包裹積液繼發(fā)感染等情況者，行手術(shù)治療。采用開(kāi)腹或腹腔鏡施行胰腺包膜切開(kāi)減壓、壞死病灶清除、胰周和腹腔多管引流等。

2.4 觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察兩組患者腹痛緩解時(shí)間、腹膜炎體征消失時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、血甘油三酯恢復(fù)正常時(shí)間、白細(xì)胞恢復(fù)正常時(shí)間、SIRS及MODS發(fā)生率、中轉(zhuǎn)手術(shù)率及死亡率。肛門(mén)排氣或排便，腸鳴音正常視為胃腸功能恢復(fù)；血白細(xì)胞總數(shù)<10×109/L,中性粒細(xì)胞<70%，血甘油三酯<5.65 mmol/L，視為血白細(xì)胞和血甘油三酯正常。全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）和多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的診斷按照1991年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)和危重病醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)[2]。

3 結(jié)果

本組治愈86例，死亡10例,死亡率為10.42%。其中治療組死亡3例，對(duì)照組死亡7例。治療組腹痛緩解時(shí)間、腹膜炎體征消失時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、血甘油三酯恢復(fù)正常時(shí)間及白細(xì)胞恢復(fù)正常時(shí)間與對(duì)照組相比有顯著性差異(P<0.05)。治療組SIRS、MODS發(fā)生率、轉(zhuǎn)手術(shù)率及病死率均低于對(duì)照組。詳見(jiàn)表1、表2。

表1 兩組HL-SAP患者治療后臨床及相關(guān)化驗(yàn)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組HL-SAP患者治療后臨床及相關(guān)化驗(yàn)指標(biāo)比較(±s)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

n組別對(duì)照組治療組48 48腹痛緩解時(shí)間（h）46.3±7.8 32.2±6.5*腹膜炎體征消失時(shí)間（d）5.6±1.1 3.4±0.7*胃腸功能恢復(fù)時(shí)間（d）5.9±1.4 4.1±0.6*血甘油三酯恢復(fù)正常時(shí)間（d）4.8±1.3 3.1±0.7*白細(xì)胞恢復(fù)正常時(shí)間（d）7.4±1.6 5.5±1.2*

表2 兩組HL-SAP患者治療后SIRS、MODS發(fā)生率、中轉(zhuǎn)手術(shù)率及死亡率比較（n,%）

4 討論

自1952年Klaskin等報(bào)告第1例高脂血癥性急性胰腺炎后，已明確地認(rèn)識(shí)到高脂血癥是繼膽源性和酒精性之后急性胰腺炎的另一常見(jiàn)原因，占急性胰腺炎發(fā)病總數(shù)的1.3%～3.8%[3]。高甘油三酯可直接損傷胰腺腺泡細(xì)胞、加速激活胰蛋白酶原并導(dǎo)致胰腺微循環(huán)障礙，激活巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞，釋放大量炎癥介質(zhì)，誘發(fā)或加重胰腺炎。高脂血癥性重癥急性胰腺炎的治療有其特殊性，除禁食、胃腸減壓、抗生素預(yù)防感染、抑制胰腺外分泌及對(duì)癥支持治療外，關(guān)鍵措施在于降低TG。我們對(duì)所有HL-SAP患者均胃管內(nèi)注入降脂藥物，并應(yīng)用小劑量低分子肝素和胰島素降脂，96例患者總的死亡率為10.42%(10/96)。

在中醫(yī)理論中，胰腺炎屬于中醫(yī)“腹痛”、“肋痛”、“胃脘痛”范疇。本病病機(jī)的中心環(huán)節(jié)在于氣機(jī)不暢、腑氣不通、氣機(jī)升降失司和氣滯血瘀，故通里攻下、清熱解毒、活血化瘀是治療該病的主要方法。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)通里攻下的代表方劑大承氣湯進(jìn)行了深入研究，闡明了大承氣湯治療急性胰腺炎的相關(guān)機(jī)制，大承氣湯能增強(qiáng)腸蠕動(dòng)、促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，降低腹腔內(nèi)壓的升高、抑制腸道細(xì)菌易位，減少細(xì)胞因子和炎癥物質(zhì)的過(guò)度產(chǎn)生，減輕全身炎癥反應(yīng)，降低多器官損害的發(fā)生率和程度[4]。應(yīng)用大承氣湯治療重癥急性胰腺炎，能顯著縮短重癥急性胰腺炎患者的首次排便時(shí)間、住院時(shí)間,明顯降低手術(shù)率、并發(fā)癥發(fā)生率、病死率[5]。芒硝外敷有消炎止痛、涼血活血、清熱解毒的功效，能改善腹腔內(nèi)組織水腫、刺激腸蠕動(dòng)、防止腸麻痹、減輕腹腔壓力和促進(jìn)腹腔滲液的吸收，在迅速緩解急性胰腺炎腹痛及發(fā)熱癥狀,早期開(kāi)放飲食，縮短住院時(shí)間等方面，具有顯著作用[6]。大量的臨床和藥理學(xué)實(shí)踐表明，丹參能有效降低急性胰腺炎的死亡率，減少急性胰腺炎的并發(fā)癥，可以改善微循環(huán)障礙，清除氧自由基，調(diào)節(jié)脂質(zhì)炎癥介質(zhì)的代謝，防止鈣超載，抗血小板，抑制白細(xì)胞聚集，減少胰腺及胰外器官損傷[7]。

我們體會(huì)，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合中藥多途徑治療HL-SAP，通過(guò)中藥的攻下、解毒及活血化瘀作用，能改善患者癥狀，降低SIRS、MODS發(fā)生率、中轉(zhuǎn)手術(shù)率及死亡率，絕大部分病人恢復(fù)滿(mǎn)意。

[1]薛平,黃宗文,郭佳,等.高脂血癥性相關(guān)性重癥急性胰腺炎臨床特點(diǎn)的探討[J].胰腺病學(xué),2006,6(1)：27.

[2]Bone RC,Balk RA,Cerra FB,et al.Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis.The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee.American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine[J].Chest,1992,101(6)：1644.

[3]Lindberg DA.Acute pancreatitis and hypertriglyceridemia[J].Gastro?enterol Nurs,2009,32(2)：75.

[4]萬(wàn)濤,張學(xué)淼,孫偉,等.重癥急性胰腺炎胃腸功能障礙的治療[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2008,14(3)：197.

[5]程雪彬.大承氣湯治療重癥急性胰腺炎臨床觀(guān)察[J].中國(guó)中醫(yī)急癥,2009,18(5)：715.

[6]姚建平.芒硝在重癥急性胰腺炎綜合治療中緩解癥狀的療效觀(guān)察[J].浙江實(shí)用醫(yī)學(xué),2009,14(1)：19.

[7]張喜平,李志軍.丹參治療急性胰腺炎的機(jī)制[J].世界華人消化雜志,2005,13(17)：2122.

R657.5+1

A

1007-6948(2011)01-0075-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2011.01.027

天津醫(yī)科大學(xué)寶坻臨床學(xué)院外一科（天津 301800）

門(mén)學(xué)博,Tel：15822980986,E-mail：tjmxb@yahoo.com.cn

（收稿：2010-05-06 修回：2010-09-12）

（責(zé)任編輯 瞿 全）