解剖型鋼板及骨誘導(dǎo)活性材料治療塌陷性跟骨骨折

王 巍，何飛熊，葉 舟

解剖型鋼板及骨誘導(dǎo)活性材料治療塌陷性跟骨骨折

王 巍，何飛熊，葉 舟

目的：評(píng)估切開復(fù)位跟骨解剖型鈦板內(nèi)固定及骨誘導(dǎo)活性材料填塞治療跟骨塌陷性骨折的臨床療效。方法：32例單側(cè)跟骨塌陷性骨折采用跟骨外側(cè)入路切開復(fù)位、解剖型鈦板螺釘內(nèi)固定、骨缺失處填入骨誘導(dǎo)活性材料治療。術(shù)后18個(gè)月時(shí)對(duì)隨訪到的31例進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果：B?hler角術(shù)前0°～12°，平均7.6°；術(shù)后18個(gè)月時(shí)32°～40°，平均34.2°。Gissane角術(shù)前75°～90°，平均87°；術(shù)后18個(gè)月時(shí)115°～135°，平均126°。手術(shù)前后比較，差異性顯著（P<0.05）。AOFAS 評(píng)分75～100分，平均90.5分；優(yōu)良率87.6%。結(jié)論：跟骨塌陷性骨折切開復(fù)位后行鋼板內(nèi)固定及骨誘導(dǎo)材料植入，能有效保持跟骨及其關(guān)節(jié)面的解剖形態(tài)，且足部功能恢復(fù)較好；骨誘導(dǎo)材料具有良好的組織相容性，是治療跟骨塌陷性骨折的一種較好方法。

跟骨骨折；內(nèi)固定；解剖型鋼板；骨誘導(dǎo)活性材料

跟骨骨折是最常見的跗骨骨折，占全身骨折的l%～2%，占足部骨折的75%[1]。多由高處墜落、足部著地、足跟遭受垂直撞擊所致。其中塌陷性跟骨骨折是臨床上的治療難點(diǎn)，因?yàn)殛P(guān)節(jié)面的塌陷，致使足跟變寬，跟骨內(nèi)翻，距下關(guān)節(jié)正常的解剖關(guān)系改變。治療不當(dāng)常導(dǎo)致疼痛、扁平足、足跟變寬、骨關(guān)節(jié)炎等，嚴(yán)重影響患肢功能。手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定是目前治療跟骨塌陷性骨折最有效的方法。我院2005年2月—2008年6月,對(duì)32例跟骨塌陷性骨折患者行切開復(fù)位、解剖型鈦鋼板內(nèi)固定，以及骨誘導(dǎo)活性材料填塞治療?，F(xiàn)作一總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例，男20例，女12例；年齡35～55歲，平均44歲。左側(cè)14例，右側(cè)18例。伴有胸腰椎骨折4例，同側(cè)克雷氏骨折3例，胸部外傷伴血?dú)庑?例。均為閉合性骨折，攝X線側(cè)、軸位片，行水平面和冠狀面CT掃描，明確骨折類型。按照Sanders分型，Ⅱ型骨折15例，Ⅲ型7例，Ⅳ型10例。均采用解剖型鈦鋼板加骨誘導(dǎo)活性材料（天津中津生物發(fā)展有限公司生產(chǎn)，又名：金世植骨靈；主要成分：骨形成蛋白BMP+具有天然孔隙的人工骨）。

1.2 治療方法 28例采用腰硬麻醉，4例采用全身麻醉。取側(cè)臥位。切口選擇起始于外踝尖上2～3 cm，在跟腱前方平行于跟腱方向向下，至跟骨下方轉(zhuǎn)90?向前，恰在足背外側(cè)正常皮膚與增厚的跖底皮膚交界處，呈弧形向背側(cè)延伸3 cm，末端至第5跖骨基底。呈“L”形切口，全層暴露至跟骨側(cè)面，銳性分離，充分顯露距下關(guān)節(jié)。打入2枚克氏針作為皮瓣拉鉤，一枚自距骨外側(cè)突向距骨體方向打入，另一枚自腓骨尖打入，向上折彎克氏針。移去骨折的外側(cè)壁，完全暴露骨折塊及距下關(guān)節(jié)面。再在跟骨結(jié)節(jié)處作小切口，垂直穿入一枚斯氏針，以便向后、向遠(yuǎn)側(cè)牽拉復(fù)位。在直視下將外側(cè)及中部塌陷的骨折塊撬起，復(fù)位B?hler角，予2.0克氏針自跟骨結(jié)節(jié)打入，臨時(shí)固定復(fù)位骨塊。在骨質(zhì)缺損區(qū)使用骨誘導(dǎo)活性材料填充植骨，復(fù)位外側(cè)壁骨塊，選用經(jīng)塑形的解剖型跟骨鈦鋼板，置于跟骨外側(cè)，松質(zhì)骨螺釘固定。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)用抗生素1周，抬高患肢，并用短腿石膏托固定，密切觀察切口情況及引流量。術(shù)后48 h拔除引流，2～3周拆線。術(shù)后即可進(jìn)行足趾主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)，8～12周后逐步開始負(fù)重。

1.4 隨訪和評(píng)估 術(shù)后定期隨訪，復(fù)查X線片，觀察骨折愈合情況。32例中有1例術(shù)后8周失訪。術(shù)后18周時(shí)對(duì)31例患者進(jìn)行評(píng)估，項(xiàng)目包括B?hler角、Gissane角，跟骨高度及寬度，功能評(píng)估采AOFAS評(píng)分系統(tǒng)：90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為一般,小于69分為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者隨訪時(shí)骨折均愈合，愈合時(shí)間3～6個(gè)月。均在術(shù)后8個(gè)月均完全負(fù)重，平均4個(gè)半月。通過分析X片測量B?hler角和Gissane角，B?hler角術(shù)前 0?～12?，平均7.6?；術(shù)后18 個(gè)月時(shí) 32?～40?，平均34.2?；Gissane角術(shù)前75?～90?，平均87?；術(shù)后18個(gè)月時(shí)115?～135?，平均126?。跟骨高度及寬度正常，無再丟失。手術(shù)前后比較，差異性顯著﹙P＜0.05）。AOFAS評(píng)分75～100分，平均90.5分。其中優(yōu)20例，良8例，中4例，優(yōu)良率87.5%（見表1）。術(shù)后2例出現(xiàn)切口滲液，經(jīng)換藥治愈。1例出現(xiàn)腓腸神經(jīng)損傷，對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。

表1 32足Sanders分型三型的跟骨骨折療效評(píng)價(jià)

3 討論

跟骨骨折是臨床上較為常見的骨折，其中70%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。由于跟骨解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，形態(tài)不規(guī)則，復(fù)位較困難，手術(shù)并發(fā)癥多，治療難度大，治療不當(dāng)常遺留創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等后遺癥，致殘率多達(dá)30%[2]。其治療與臨床分型密切相關(guān)，Sanders分型是目前臨床上常用的分型方法，主要依據(jù)后關(guān)節(jié)面骨折線的位置、數(shù)目、移位程度及CT表現(xiàn)將骨折分為四型。一般認(rèn)為，SandersⅡ型以上者，均主張手術(shù)治療。因?yàn)槭嘀苿?dòng)或跟骨撬拔既無法恢復(fù)和維持跟骨關(guān)節(jié)面的平整，也不能糾正跟骨的增寬，最終常遺留足跟增寬，造成足部畸形和行走時(shí)疼痛等，難以取得滿意效果。

本組31例均為SandersⅡ型以上骨折，均采用手術(shù)治療。手術(shù)切開復(fù)位的目的就是重建后關(guān)節(jié)面和恢復(fù)跟骨的高度、長度、寬度與跟距角，所以，內(nèi)固定種類的選擇就至關(guān)重要。Kerr、Letournel等考慮到體部骨塊較大，常使用“Y”形及“Y”形加“H”形的混合形鋼板。另外，內(nèi)固定的選擇還應(yīng)考慮到局部軟組織的情況，避免增大傷口張力。我們采用解剖型跟骨接骨板，為鈦質(zhì)材料，具有良好塑形，貼附骨面好，固定可靠穩(wěn)定性好，并可多方向松質(zhì)骨螺釘固定，利于早期進(jìn)行功能鍛煉，從而降低了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生率[3]。

跟骨塌陷骨折在復(fù)位后可出現(xiàn)明顯的骨缺損區(qū)，但對(duì)于是否行骨移植或人工替代骨進(jìn)行填充，目前意見不一[4]。主張術(shù)中植骨者認(rèn)為，植骨可對(duì)骨折塊復(fù)位起支撐作用，并可充填骨折后跟骨體內(nèi)的空虛，有利于骨折愈合。主張不需要植骨者認(rèn)為，跟骨血供豐富，不會(huì)出現(xiàn)骨不愈合問題。我們認(rèn)為，切開復(fù)位的同時(shí)進(jìn)行植骨，不但解決了閉合復(fù)位不能保證良好復(fù)位關(guān)節(jié)面、不能植骨的缺陷，同時(shí)又使復(fù)位后的關(guān)節(jié)具有良好的支撐，容易維持，且骨傳導(dǎo)作用能促進(jìn)骨折的愈合，縮短康復(fù)時(shí)間。對(duì)于所植骨材料，很多學(xué)者主張應(yīng)用自體骨或同種異體骨，但取骨畢竟對(duì)人體是一種損傷，而且骨的供應(yīng)也是個(gè)問題。骨誘導(dǎo)活性材料(osteoinduction active material，OAM)由骨形成蛋白與具有天然孔隙的人工骨復(fù)合而成，是一種良好的骨移植材料和骨誘導(dǎo)活性材料，具有骨誘導(dǎo)和骨傳導(dǎo)雙重活性[5]。OAM促進(jìn)骨折愈合作用已被大量的實(shí)驗(yàn)研究所證實(shí)，且已應(yīng)用于臨床。本研究證實(shí)，骨誘導(dǎo)活性材料填充骨缺損區(qū)，生物相容性好，療效顯著，未出現(xiàn)切口滲液、皮膚壞死等排異不良反應(yīng)。

[1]Mcbride DJ，Ramamurthyc，Laing P.The hindfoot：calcanea1 and talar fractures dislocation[J].Curr Orthop,2005,19(2)：94.

[2]楊成剛,裴憲武,曹立峰,等.跟骨外側(cè)“V”形切口治療波及跟骰關(guān)節(jié)的跟骨骨折[J].中華創(chuàng)傷雜志,2007,23(10)：734.

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[5]馬軒祥.口腔修復(fù)學(xué)[M].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：270-271.

Treatment for Compressed Calcaneus Fracture with Anatomic Plate Internal Fixation and Osteoinduc? tion Active Material

Wang Wei,He Feixiong,Ye Zhou.Department of Orthopedics,Quzhou People’s Hospital,Zhejiang(324000),China

ObjectiveTo evaluate the effect of treatment for compressed calcaneus fracture with anatomic plate internal fixation and osteoinduction active material.MethodsThirty-two patients with compressed calca?neus fracture were treated with anatomic plate titanium internal fixation combined with cancellous bone screw and osteoinduction active material grafting.After 18-month follow-up,evaluation of the 31 patients was carried out.ResultsThe preoperative Bohler’s angle ranged from 0 to 12°,7.6°on average,and postoperative from 32°to 40°,34.2°on average.The preoperative Gissare’s angle was 75°to 90°,87°on average;and postoperative from 115°to 135°,126°on average.There was statistic difference(P<0.05).AOFAS score was from 75 to 100 pints,90.5 points on average.The excellent and good rate was 87.6%.ConclusionThe treatment of com?pressed calcaneus fracture with anatomic plate internal fixation and osteoinduction active material has the advan?tages of maintaining the anatomy form,recovering function and having good histocompatability.It is an excellent therapy for compressed calcaneus fracture.

calcaneus fracture,internal fixation,anatomic plate,osteoinductiion active material

R683.42

A

1007-6948(2011)01-0054-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2011.01.020

浙江省衢州市人民醫(yī)院骨科（衢州 324000）

（收稿：2010-04-22 修回：2010-10-16）

（責(zé)任編輯 樸 哲）