骨科大手術前后血漿ET、TXB2、6-Keto-PGF1a的變化及其意義

徐生根，毛兆光，余斌偉，朱慧華，俞光榮

骨科大手術前后血漿ET、TXB2、6-Keto-PGF1a的變化及其意義

徐生根1，毛兆光1，余斌偉1，朱慧華1，俞光榮2

目的：探討骨科大手術前后血漿ET、TXB2和6-Keto-PGF1a的變化及其對監(jiān)測DVT發(fā)生的意義。方法：對48例骨科大手術患者術前24 h、術后24 h和72 h分別進行血漿ET、TXB2和6-Keto-PGF1a測定。結果：有9例并發(fā)DVT，其術前24 h與術后24 h和72 h的ET、TXB2和6-Keto-PGF1a檢測結果有顯著性差異（P<0.05)；并發(fā)DVT組與未并發(fā)DVT組比較，術前ET、TXB2和6-Keto-PGF1a檢測結果無顯著性差異(P>0.05)，術后24 h、72 h有顯著性差異(P<0.05)。結論：血漿ET、TXB2和6-Keto-PGF1a動態(tài)監(jiān)測，對骨科大手術后并發(fā)DVT具有早期診斷價值。

深靜脈血栓形成；血漿內皮素；血栓素B2；6一酮一前列腺素F1a

骨科大手術易使血管內皮細胞受損或破壞、靜脈血流滯緩,血液處于高凝狀態(tài)；術后易發(fā)生深靜脈血栓形成 (deep venous thrombosis，DVT)，少數可造成肺栓塞導致死亡。血管內皮在調節(jié)血管壁張力與血管生長、血小板聚集、凝血以及單核細胞黏附等方面具有十分重要的意義。血漿內皮素（plasma endothelin，ET）由內皮細胞合成和分泌，有強烈收縮血管作用，導致血流緩慢有利于血栓的形成，正常情況下，ET、血栓素B2（thromboxane B2，TXB2）與前列環(huán)素（plasma prostaglamdinI2，PGI2）保持動態(tài)平衡，共同參與凝血狀態(tài)的調節(jié)，對維持血管張力和血小板的正常功能具有重要作用。骨科大手術后機體血漿內皮素、血栓素和前列環(huán)素處于失動態(tài)平衡狀態(tài)，是引起DVT的基礎。通過對其早期的檢測，預測DVT是否發(fā)生有特殊的意義。我們自2005年6月以來，通過對48例骨科大手術患者血漿ET、TXB2和6酮前列腺素F1a（6-keto-prostaglandin F1a 6-Keto-PGF1a）的動態(tài)監(jiān)測，發(fā)現具有早期診斷DVT的價值。

1 臨床資料

本組共48例，男33例，女15例；年齡40～87歲，平均66.5歲。車禍傷23例，跌傷20例，墜落傷4例，其他損傷1例。骨折類型：股骨頸骨折GardonⅢ、Ⅳ型25例，髖臼骨折15例，骨盆骨折7例，膝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎1例。手術方式：人工髖關節(jié)置換術25例，髖部周圍骨折切復內固定術22例，人工膝關節(jié)置換術1例。無凝血功能障礙病史及與全身凝血狀態(tài)有關的疾病如腫瘤、糖尿病等。

2 方法

分別在術前24 h、術后24 h和72 h分別抽取靜脈血，采用放射免疫分析(radioimmunoassay，RIA)，檢測ET，正常值20～60 ng/mL；血栓素B2(TXB2),正常值(127±48)ng/L；6-酮-前列腺素F1a(6-Keto-PGF1a)，正常值(17.9±7.2)pg/mL。試劑盒由北京康源瑞得公司提供，由專人按說明書操作。

統計學方法：數據利用SPSS 10.0軟件進行分析,檢測結果以均數±標準差(±s)表示,兩組間比較用t檢驗,P<0.05認為差異具有統計學意義。

3 結果

ET：并發(fā)DVT組中術前正常，術后24 h、72 h增高，術前兩組相比差異無顯著性（P＞0.05）。術后24 h、72 h兩組中相比差異有顯著性（P＜0.05）。TXB2：并發(fā)DVT組中術后24 h、72 h超過正常，術前兩組相比差異無顯著性（P＞0.05）。術后24 h、72 h差異有顯著性（P＜0.05）。 6-Keto-PGF1a：并發(fā)DVT組中各時段均減少，術前兩組相比差異無顯著性（P＞0.05），術后24 h差異有高度顯著性(P＜0.01）,術后72 h差異有顯著性（P＜0.05）。詳見表1。

表1 骨科大手術患者手術前后各項指標檢測(±s)

表1 骨科大手術患者手術前后各項指標檢測(±s)

注：與未并發(fā)DVT組同時點相比，*P＜0.05 ；兩組術前相比，△P＞0.05

ET(ng/mL)TXB2(ng/L)6-Keto-PGF1a(pg/mL)并發(fā)DVT組術前24 h術后24 h術后72 h未并發(fā)DVT組術前24 h術后24 h術后72 h n9 3 9 47.3±11.8△70.4±16.3*62.7±14.5*46.7±11.5 51.2±12.6 47.3±11.7 126.8±48.2△142.6±54.2*133.5±50.7*17.1±7.1△14.6±6.1*16.7±6.9*125.8±47.8 127.6±48.5 126.5±48.1 17.1±7.1 15.6±6.5 17.7±7.2

4 討論

骨科大手術特指人工髖關節(jié)置換術、人工膝關節(jié)置換術、髖部周圍骨折手術等，手術時易使血管內皮細胞受損或破壞，可釋放出多種內分泌因子，引起血管收縮、血流滯緩,血液處于高凝狀態(tài)，出現DVT。病人痛苦大，治愈困難，可產生肺栓塞(pulmonary embolism，PE)和深靜脈血栓后遺癥等嚴重后果。典型的急性期DVT診斷并不困難，根據臨床癥狀與體征，結合彩色多普勒超聲和靜脈造影即可確診。但多數DVT進展緩慢，臨床癥狀隱匿，無特異性的表現，早期發(fā)現和早期診斷難度較大。如何預測骨折患者術后DVT的發(fā)生,是目前國內外關注的重點，但尚無較為成熟的早期診斷的有效方法。

血管內皮是人體最大的器官，它處于血液與血管平滑肌層之間的重要位置，在調節(jié)血管壁張力與血管生長、血小板聚集、凝血以及單核細胞黏附等方面具有十分重要的意義[1]。ET由內皮細胞合成和分泌，是一種由21個氨基酸組成的血管活性多肽，由內皮細胞合成的局部或循環(huán)激素，是機體一種內源性致病因子，是一種多功能的細胞因子，除強烈縮血管作用，對多種細胞有促分泌和增殖效應。肺臟不僅是ET的靶器官，也是ET合成、分泌、代謝的場所，體內的ET約30%通過肺清除。當血管內皮細胞受損時釋放，而致血漿中含量增高。ET有強烈收縮血管作用，導致血流緩慢，有利于血栓或血栓前狀態(tài)的形成。ET是目前所知作用最強和作用時間最持久的縮血管活性物質。

肺栓塞是深靜脈血栓形成最嚴重并發(fā)癥之一。一旦發(fā)生后果嚴重，其發(fā)生的原發(fā)病常常是深靜脈血栓形成,大部分DVT首先是在下肢腓腸肌靜脈叢部位形成血栓，隨后向近端延伸至膝部、股部，并脫落造成肺栓塞。北京協和醫(yī)院蔡柏薔等[2]研究表明，在20世紀80年代之前，PE的基礎病因主要為心臟病和惡性腫瘤。而在近20年的不同時期，DVT所占的比例迅速上升，分別達到52% 、65% 、68% ，接近國外的文獻報道，是造成PTE的基礎病因。而嚴重創(chuàng)傷易發(fā)生深靜脈栓塞導致PE發(fā)展急性成人呼吸窘迫綜合癥（acute adult respiratory distress syndrome，ARDS），威脅生命。而肺栓塞的發(fā)生，ET是一個至關重要的血管活性物質，經測定PTE患者中血漿ET水平顯著升高[3]。因此，創(chuàng)傷患者尤其骨科大手術后，更應注意觀察血漿ET水平。

血管內皮細胞受損或破壞除了ET產生之外，被激活的血管內皮細胞可釋放血栓素2(thromboxane A2，TXA2)，也是縮血管作用因子，致使微血管舒張功能降低和PGI2／TXA2平衡失調。正常情況下，體內TXA2與PGI2保持動態(tài)平衡，共同參與凝血狀態(tài)的調節(jié)，對維持血管張力和血小板的正常功能具有重要作用。由于TXA2與PGI2極不穩(wěn)定，一般測定它們的水解產物TXB2和6一Keto—PGF1a來替代。PGI2是花生四烯酸代謝產物，主要由血管內皮細胞產生，具有擴張血管、維持血管舒縮緊張性的作用，并可防止血小板黏附到血管內皮，抑制血小板凝集，可防止血栓形成。PGI2和TXA2作用基本相反，維持凝血狀態(tài)的平衡。同時，由于ET作用機理也是收縮血管作用，ET與PGI2存在反饋調節(jié)作用，PGI2／TXA2+ET平衡失調，導致血管收縮，血流緩慢、血小板聚集，彌漫性微血管血栓形成，最終DVT發(fā)生。因此，臨床上越來越重視對血管內皮細胞分泌的內因子的研究。

血漿內皮素、血栓素增高和PGI2／TXA2平衡失調是引起DVT的基礎，通過對其的早期檢測，達到對DVT早期診斷治療有重要臨床意義。我們對骨科大手術患者進行篩選,性別、年齡、骨折類型等無特殊差異，也無凝血功能障礙病史及與全身凝血狀態(tài)有關的疾病如腫瘤、糖尿病等，共48例，分別進行術前24 h、術后24 h和72 h的ET、TXB2和6-Keto-PGF1a的測定，其中9例發(fā)生DVT，其中男5例，女4例，平均年齡67.2歲，無凝血功能障礙及全身凝血狀態(tài)有關的疾??；手術種類：髖部周圍骨折切復內固定術6例，人工髖關節(jié)置換術3例。實驗室檢查示：ET術前正常，術后24 h、72 h增高，術前兩組相比差異無顯著性（P＞0.05）。術后24 h、72 h兩組中相比差異有顯著性（P＜0.05）。TXB2術后24 h、72 h超過正常，術前兩組相比差異無顯著性（P＞0.05），術后24 h、72 h差異有顯著性（P＜0.05）。6-Keto-PGF1a各時段均減少，術前兩組相比差異無顯著性（P＞0.05），術后24 h差異有高度顯著性(P＜0.01）,術后72 h差異有顯著性（P＜0.05）。通過并發(fā)生DVT組的ET、TXB2和6-Keto-PGF1a的動態(tài)監(jiān)測，經過各種數據分析統計學處理，結合外科（骨科）患者VTE的危險分級[4]，筆者認為可作為預測DVT的發(fā)生的重要指標，提醒醫(yī)生盡早采取相應預防措施。

[1]武忠弼，譯．內皮在血管疾病的發(fā)生與治療上的作用[J]．德國醫(yī)學,2001，18(1)：28.

[2]蔡柏薔，徐凌，郭淑靜，等．北京協和醫(yī)院肺栓塞基礎病因的變遷[J]．中華結合和呼吸雜志，2001，12(24)：715.

[3]劉惠良，齊曉勇 ，張至，等．肺血栓栓塞患者血漿ET一1、NO水平與血管內皮依賴性舒張功能的關系[J].山東醫(yī)藥雜志，2009，49(29)：2.

[4]邱貴興，戴尅戎，楊慶銘，等．骨科大手術后深靜脈血栓形成的專家建議[J].中華骨科雜志，2005，25(10)：636.

Significance of Changes in Plasma ET,TXB2 and 6-Keto-PGFla Levels in Patients after Major Ortho? pedic Operation

Xu Shenggen,Mao Zhaoguang,Yu Binwei,et al.Department of Orthopedics,The People’s Hospital of Jiangshan,Zhejiang Province(324100),China

ObjectiveTo study the clinical significance of deep venous thrombosis with changes of plasma endothelin(ET),thromboxane B2(TXB2)and 6-keto-prostaglandin Fla(6-keto-PGFla)levels in patients.MethodsQuantitative detection of plasma ET,TBX2 and 6-keto-PGFla was done in 48 patients with major or?thopedic operations during the phases of preoperative 24 h,postoperative 24 h and 72 h,and follow-up done.ResultsThere were 9 cases of deep venous thrombosis(DVT)in a total of 48 patients.In these nine cases the differences of levels of ET and TXB2 and 6-keto-PGFla during the phases of 24 h preoperative and 24 h and 72 h postoperative in DVT group were significant(P<0.05).While the difference of plasma ET,TBX2 and keto-PGFla between the group with complica?tions and the group without complications at 24 h preoperative was not significant(P>0.05),and those at 24 h and 72 h postoperative was significant(P<0.05).ConclusionDynamic determination of plasma ET,TBX2 and 6-keto-PGFla is very useful for predicting occurrence of DVT in major orthopedic operation.

deep venous thrombosis,plasma ET,TBX2,6-Keto-PGFla

R654.4

A

1007-6948(2011)01-0051-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2011.01.019

1.浙江省江山市人民醫(yī)院骨科（江山 324100）

2.上海同濟大學醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院（上海 200065）

（收稿：2010-02-20 修回：2010-10-26）

（責任編輯 李秀蘭）