損傷控制在腹部損傷合并多發(fā)傷治療中的應(yīng)用

牛軍民，繆金透，張寶杭，陳孝敏

損傷控制在腹部損傷合并多發(fā)傷治療中的應(yīng)用

牛軍民，繆金透，張寶杭，陳孝敏

目的：分析不同方法早期治療腹部損傷合并多發(fā)傷的療效，探討早期損傷控制的合理方法。方法：以腹部損傷為主的多發(fā)傷患者88例，其中采取DCS方法治療40例（DCS組），以ETC方法治療48例（ETC組）。結(jié)果：DCS組的乳酸清除時(shí)間、凝血酶原時(shí)間均較ETC組短（P<0.05），體溫恢復(fù)時(shí)間、ICU住院天數(shù)差異顯著（P<0.01），DCS組比ETC組并發(fā)癥及病死率低（P<0.05），兩組出血量比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：采用DCS方法治療以腹部損傷為主嚴(yán)重多發(fā)傷，有利于降低患者的病死率及并發(fā)癥。

多發(fā)傷；腹部損傷；損傷控制；早期全面治療

以腹部損傷為主的多發(fā)傷呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)。2002年4月—2008年4月，我們分別應(yīng)用早期全面治療（early total care,ETC）及損傷控制外科（damage control surgery,DCS）對(duì)88例以腹部損傷為主的嚴(yán)重多發(fā)傷行早期治療，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共88例，根據(jù)時(shí)間段半隨機(jī)分為DCS組40例和ETC組48例。兩組患者的具體資料均具有可比性（P>0.05)，見(jiàn)表1。

88例中車禍傷48例，高處墜落傷22例，機(jī)器毀損傷10例，塌方傷6例，斗毆傷2例。腹部損傷主要為肝破裂38例，脾破裂36例，胰腺損傷24例，十二指腸破裂20例，小腸破裂22例，結(jié)腸破裂18例，腹膜后血腫28例。合并顱腦損傷15例，肺挫裂傷31例，骨盆骨折18例，大血管損傷8例。平均損傷器官2.5個(gè)。

表1 兩組腹部損傷患者一般資料比較(±s)

表1 兩組腹部損傷患者一般資料比較(±s)

一般資料年齡（歲）性別（例）ETC組52.2±10.6 DCS組50.5±12.5男 女白細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109/L）體溫（℃）凝血酶原時(shí)間（s）收縮壓（mmHg）pH值損傷嚴(yán)重程度評(píng)分（ISS評(píng)分）損傷至就診平均時(shí)間（min）29 19 15.5±7.5 35±0.8 16±3.0<70<7.24±0.05>25 44 24 16 16.5±6.5 35±0.5 16±2.0<70<7.25±0.05>25 50

1.2 治療方法 DCS組：第一階段，控制致命因素，保持呼吸道通暢、控制大出血、維持基礎(chǔ)生命體征平穩(wěn)。氣管插管呼吸輔助，施行簡(jiǎn)單有效的手術(shù)，行肝破裂修補(bǔ)術(shù)13例次，肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)3例次，肝右靜脈結(jié)扎術(shù)2例次，肝破裂紗布填塞術(shù)10例次，脾臟切除術(shù)11例次，胰體尾加脾臟切除術(shù)6例次，十二指腸造瘺術(shù)18例次，空腸或回腸造瘺術(shù)10例次，結(jié)腸造瘺術(shù)10例次，腹膜后紗布加壓填塞術(shù)8例次。第二階段，ICU復(fù)蘇治療，糾正凝血障礙、低溫及酸中毒。第三階段，患者生理狀態(tài)優(yōu)化后，24～48 h后做延期確定性手術(shù)，如腹部臟器修補(bǔ)、骨折固定等。ETC組：常規(guī)給予以復(fù)蘇治療，一期詳盡手術(shù)，行肝破裂修補(bǔ)術(shù)13例次，肝葉切除術(shù)2例次，肝破裂紗布填塞術(shù)4例次，胰十二指腸切除術(shù)4例次，脾臟切除術(shù)17例次，胰體尾加脾臟切除4例，部分小腸或結(jié)腸切除術(shù)23例，結(jié)腸造瘺術(shù)2例次，腹膜后紗布加壓填塞術(shù)3例次，胰腸吻合2例。在解剖上修復(fù)創(chuàng)傷，術(shù)后收住ICU治療。

1.3 觀察指標(biāo) 乳酸清除時(shí)間、體溫恢復(fù)時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、出血量、并發(fā)癥、病死率及ICU治療時(shí)間。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)以(±s)表示；率的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為顯著性差異標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

兩組患者治療結(jié)果比較，DCS組的乳酸清除時(shí)間、凝血酶原時(shí)間均較ETC組短（P<0.05），體溫恢復(fù)時(shí)間、ICU住院天數(shù)差異顯著（P<0.01），DCS組比ETC組并發(fā)癥及病死率低（P<0.05），兩組出血量比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)后基本臨床資料比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)后基本臨床資料比較(±s)

注：與ETC組比較，*P<0.05，**P<0.01

組別ETC組DCS組乳酸清除時(shí)間(h)32±4 11±3*體溫恢復(fù)時(shí)間(h)15±3 8±3**PT恢復(fù)時(shí)間(h)30±3 13±4*出血量(L)2.5±0.6 2.2±0.8并發(fā)癥例數(shù)(n,%)27（56.2）10（25.0）*病死例數(shù)(n,%)26（54.1）8（20.0）*ICU天數(shù)(d)8±4 11±6**

ETC組搶救成功22例（45.8%）；死亡26例（55.2%），其中18例因失血性休克死于術(shù)中或術(shù)后24 h內(nèi)，3例死于急性呼吸窘迫綜合征(acute respiractory distress syndrom，ARDS)，2例死于多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrom，MODS)，2例死于彌漫性血管內(nèi)凝血(disseminated intavascular coagulation,DIC)，1例死于腹腔筋膜室綜合征(abdominal compartment syndrom,ACS)。術(shù)后并發(fā)癥27例：ARDS 8例，5例治愈，3例死亡。MODS11例，9例治愈，2例死亡。DIC 4例，2例治愈。ACS 4例，2例死亡。

DCS組搶救成功32例（80.0%）；死亡8例（20.0%），其中6例因失血性休克死于術(shù)后24 h內(nèi)，1例死于ARDS，1例死于MODS。術(shù)后并發(fā)癥10例：ARDS 5例，4例治愈，1例死亡。MODS 3例，2例治愈，1例死亡。DIC 2例均治愈。本組未發(fā)生ACS。

3 討論

早期全面治療對(duì)以腹部損傷為主嚴(yán)重多發(fā)傷患者的救治并沒(méi)有達(dá)到理想的結(jié)果，外科醫(yī)師困惑于手術(shù)非常成功，可患者仍然沒(méi)有逃脫死亡的厄運(yùn)。進(jìn)一步研究表明，在嚴(yán)重多發(fā)傷患者,生理潛能往往已瀕臨耗盡,若再施行創(chuàng)傷性大的復(fù)雜手術(shù),即使技術(shù)上能夠完成,傷員也終會(huì)因生理潛能完全耗竭而死亡。DCS理念應(yīng)運(yùn)而生，其形成和發(fā)展得益于1983年Stone等[1]及1993年Rotondo等[2]提出了損傷控制概念。DCS包括3個(gè)不同階段：⑴以簡(jiǎn)單、快捷的臨時(shí)措施控制出血和污染后，快速關(guān)閉腹腔。⑵轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步復(fù)蘇，糾正凝血障礙、酸中毒及低體溫。⑶適時(shí)再次手術(shù)，對(duì)受傷臟器進(jìn)行確定性手術(shù)。本研究DCS組完全采用此理念，早期施行簡(jiǎn)略的手術(shù)，解決患者當(dāng)前的主要矛盾；然后進(jìn)入ICU復(fù)蘇室，盡快恢復(fù)體溫、酸堿平衡和凝血功能等生理指標(biāo)；最后有計(jì)劃選擇時(shí)機(jī)，再次行確定性手術(shù)，取得了較好的療效。

瀕臨死亡的嚴(yán)重多發(fā)傷病人傷情復(fù)雜,常會(huì)出現(xiàn)可致命的凝血障礙、代謝性酸中毒和體溫不升,構(gòu)成所謂的“致死三聯(lián)征”(或“死亡三角”)。如果不糾正上述異常并立即控制活動(dòng)性出血,病死率可高達(dá)90%。對(duì)此類病人,手術(shù)只應(yīng)看成是整個(gè)復(fù)蘇過(guò)程的一個(gè)環(huán)節(jié),手術(shù)成功并不意味著救治成功;相反,不恰當(dāng)?shù)?、機(jī)體無(wú)法承受的手術(shù)會(huì)加速病人死亡。本ETC組有較長(zhǎng)時(shí)間的乳酸清除時(shí)間，平均32 h，在臨床表現(xiàn)為較DCS組有較高的病死率。由于復(fù)蘇時(shí)輸入低于體溫的液體，或者手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致經(jīng)切口散熱過(guò)多，超過(guò)機(jī)體承受極限，可以導(dǎo)致體溫下降，當(dāng)體溫低于35℃時(shí)，可以引起致死性的心律失常、心排血量降低、全身血管阻力增加、氧離曲線左移和凝血功能障礙。有研究表明，從有望獲救到不可逆轉(zhuǎn)生理?yè)p傷發(fā)生之前的窗口時(shí)間是60～90 min。超出這一限度，即使術(shù)后仍保溫、升溫也是徒勞，死亡將無(wú)法避免。因此，縮短受傷患者的低體溫時(shí)間，對(duì)于患者的搶救成功率有重要意義。本研究DCS組體溫恢復(fù)時(shí)間8.5 h，較ETC組14.6 h明顯減少。多發(fā)傷患者的凝血功能障礙主要原因有：⑴低體溫使凝血因子及血小板異常，從質(zhì)及量上影響凝血反應(yīng)。⑵復(fù)蘇造成凝血因子及血小板相對(duì)減少。⑶酸中毒將使血管進(jìn)一步擴(kuò)張，加重低溫與休克，或直接引起凝血障礙，形成DIC[3]。從本組結(jié)果可以看出，DCS組凝血功能恢復(fù)時(shí)間短于ETC組，說(shuō)明采取損傷控制，可以減輕凝血功能障礙。

并非所有的多發(fā)傷都適用DCS。我們認(rèn)為，對(duì)于以腹部損傷為主的多發(fā)傷，以下幾點(diǎn)應(yīng)作為重要評(píng)測(cè)：⑴凝血障礙,臨床上表現(xiàn)為手術(shù)創(chuàng)面的滲血,實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)血小板數(shù)量減少、功能受損,凝血酶減少,部分促凝血酶原激活時(shí)間(PTT)延長(zhǎng)(>60 s),凝血酶原時(shí)間(PT)延長(zhǎng)(>19 s),出血時(shí)間(BT)延長(zhǎng),凝血因子Ⅴ、Ⅷ減少,纖維蛋白原裂解產(chǎn)物(FDP)增加(纖溶系統(tǒng)活化)。⑵體溫不升,中心溫度(T)<34℃(T下降到32℃即無(wú)生還希望)。⑶代謝性酸中毒pH<7.20～7.25，全身組織持續(xù)灌注不足及乳酸堆積是基本原因，堿缺乏>12～15 mmol/L[4]，要及時(shí)行DCS策略。

[1]Stone HH，Strom PR，Mullins RJ.Managementof the major coagulop?athy with onset during laparotomy[J].Ann Surg,1983,197(5)：532.

[2]Rotondo MF,Schwab CW,McConiqel MD,et al.“Damage control”：an approach for improved survival in exanguinating penetrating ab?dominal injury[J].Jtrauma，1993,35(3)：375.

[3]黎介壽.腹部損傷控制性手術(shù)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2006,26(8)：561.

[4]黃顯凱.加強(qiáng)腹部創(chuàng)傷的早期診治[J].創(chuàng)傷外科雜志,2007,9(5)：385.

Damage Control Surgery of Early Management on Severe Abdominal Injury in Multiple Trauma Patients

Niu Junmin,Liao Jintou,Zhang Baokang,et al.The Second Department of Surgery,Yuhuan Country People’s Hospital,Zhejiang Province（317600）,China

ObjectiveTo explore the therapeutic effects through investigating theResultsof severe abdominal injuries in multiple trauma patients treated by means of damage control surgery(DCS).MethodsThe clinical data of 88 patients with severe abdominal injuries of multiple trauma were analyzed retrospectively.Forty patients were classified to the DCS group,48 patients to the early total care(ETC)group as a control.ResultsComparing with the two groups,the recovery time of clearance of lactic acid and body temperature,the days in ICU,prothrombin time(PT)of DCS group were significantly less than those of ETC group(P<0.05 orP<0.01).The morbidity and mortality in DCS group were significantly shorter than those in ETC group(P<0.05)No significant difference existed in the volume of bleeding(P<0.05).ConclusionDCS could reduce the incidences of complications and mortality of patients with multiple trauma.

multiple trauma,abdominal injury,damage control surgery,early total care

R656.1

A

1007-6948(2011)01-0042-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2011.01.015

浙江省玉環(huán)縣人民醫(yī)院外二科（玉環(huán) 317600）

牛軍民，Tel：18957676128，E-mail：niujunmin2000@163.com

（收稿：2010-02-20 修回：2010-10-28）

（責(zé)任編輯 瞿 全）

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