急性腸系膜上動脈栓塞16例診治分析

陳子彥，何向輝，朱理瑋

急性腸系膜上動脈栓塞16例診治分析

陳子彥，何向輝，朱理瑋

目的：探討急性腸系膜上動脈栓塞的臨床特點(diǎn)及治療策略。方法：對16例患者行手術(shù)治療14例，介入下單純?nèi)芩?、抗凝治?例。結(jié)果：16例中死亡5例，死亡原因?yàn)槎嗯K器功能衰竭；治愈11例，隨訪期間3例失訪，其余無再發(fā)本病。結(jié)論：對于急性腸系膜上動脈栓塞，應(yīng)合理應(yīng)用影像學(xué)檢查，以求早期診斷，及時治療。

急性腸系膜上動脈栓塞;診斷;治療

1 臨床資料

1.1 基本資料 16例中男7例，女9例；年齡84～47歲，平均（71.63±14.00）歲。就診時即作出正確診斷10例，以腹痛待查或腹膜炎入院2例，誤診腸梗阻2例，急性胰腺炎2例。發(fā)病至最終確診時間4 h～2 d，

平均8.82 h?；A(chǔ)疾病及危險因素見表1。

表1 16例急性腸系膜上動脈栓塞患者危險因素或基礎(chǔ)疾病

1.2 臨床表現(xiàn) 16例均有腹部劇烈疼痛，其中臍周及下腹部疼痛者11例，上腹部疼痛者3例，中腹部束帶狀疼痛者2例。嘔吐10例，納差10例，惡心7例，腹瀉5例，鮮血便3例，返酸2例，腹脹2例。腹部壓痛16例，存在壓痛、反跳痛、肌緊張者6例，腸鳴音減弱者11例，腹部膨隆者7例，叩診鼓音者2例。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)WBC升高者13例，粒細(xì)胞比例升高及淋巴細(xì)胞比例降低8例；凝血功能D-Dimer升高者10例，F(xiàn)IB升高者8例，PT及PT-INR延長者各7例，APTT延長者6例；腎功能肌酐或尿素氮升高者各6例;電解質(zhì)Ca2+降低10例，Na+或K+降低5例；血?dú)夥治觯簆H>7.45或AG>20 mmol/L者各7例，BE<-3者6例。6例行血及尿淀粉酶檢查，4例輕度升高。

1.4 影像學(xué)檢查 行腹部計算機(jī)斷層掃描血管造影（computered tomography angiogragraphy，CTA）7例，增強(qiáng)CT 6例，數(shù)字減影血管造影（digitai substraction angiography，DSA）4例，均提示有腸系膜血管栓塞表現(xiàn)及/或腸梗阻改變。腹部X線片2例，僅提示腸梗阻。

2 治療

急癥手術(shù)行腸系膜動脈取栓、壞死腸切除、斷端吻合者12例，手術(shù)平均時間4.67 h。術(shù)中見腹腔內(nèi)存在大量血性腹水，腸壁壞死段視診呈黑紅色，表面附有纖維樣膿性物，壞死段與缺血段腸管分界欠清，刺激腸壁后蠕動消失；腸系膜上動脈搏動消失。先行Forgty導(dǎo)管取栓，控制并阻斷腸系膜血管遠(yuǎn)近端，切開一段血管壁，以Forgty導(dǎo)管取栓。取栓后見血液自近端血管涌出，血管線縫合血管切開處。酌情于腸系膜根部注射罌粟堿或普魯卡因，觀察腸壁血運(yùn)情況及活力，有望使部分乏血運(yùn)的腸管，活力接近正常，而避免行大段腸切除術(shù)。如30 min后腸管活力尚未恢復(fù)，則恢復(fù)活力可能性已不大，可行腸切除、吻合。術(shù)后繼續(xù)腸外營養(yǎng)、抗生素預(yù)防感染、抗凝、溶栓、祛聚治療，定期檢測凝血功能，并依結(jié)果調(diào)整抗凝藥物用量。4例經(jīng)影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查，確認(rèn)腸系膜血管尚有側(cè)支循環(huán)，遂于嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下介入下腸系膜動脈溶栓治療，后一般情況逐漸惡化中轉(zhuǎn)開腹2例。

3 結(jié)果

16例中治愈11例；1例存在短腸綜合征，后放棄治療；存在呼吸及/或循環(huán)系統(tǒng)衰竭6例，經(jīng)呼吸機(jī)輔助呼吸、床旁透析等對癥支持治療，1例好轉(zhuǎn)，死亡5例。無因抗凝藥物致出血者。隨訪1～52個月，平均29個月。3例失訪，無再發(fā)本病及因本病并發(fā)癥致死者。

4 討論

腸系膜動脈栓塞是一種嚴(yán)重危及患者生命的外科急癥，約占外科急癥患者的1%～2%[1]。本組患者死亡率達(dá)31.25%，且死亡患者中男性所占較多（4例），考慮有如下導(dǎo)致患者死亡的危險因素：⑴患者大多為老年人，多存在呼吸及循環(huán)系統(tǒng)疾病，代償能力較差[2]。⑵男性患者具有不良嗜好及接觸危險因素較女性為多。⑶由于本病為少見病，且缺乏特征性癥狀及體征，易致遲誤診治。

本病的正確而及時診斷應(yīng)首先建立在詳細(xì)詢問病史的基礎(chǔ)之上，細(xì)致的查體亦對本病的早期診斷有所裨益。如患者出現(xiàn)與體征程度不符的劇烈腹痛、器質(zhì)性或并發(fā)房顫的心臟病、胃腸道蠕動亢進(jìn)，應(yīng)及時想到本病可能。值得深思的是，部分先期就診于其他醫(yī)院的患者，雖已出現(xiàn)上述體征，但并未予正確診治。我們認(rèn)為，有如下原因易致遲誤診治：⑴部分醫(yī)師缺乏對本病的認(rèn)識，僅滿足于常見疾病的診治。⑵病史詢問及體格檢查欠仔細(xì)，以致忽略掉一些有價值的信息。⑶輔助檢查欠缺目的性。

及時并有目的性的輔助檢查，可望早期明確診斷。Acosta等[3-5]認(rèn)為，D-二聚體測定對腸系膜上動脈栓塞有較大的確診價值。本組資料亦支持上述結(jié)論。值得注意的是，本病雖為血栓性疾病，但43.75%患者同時存在PT、PT-INR、APTT延長現(xiàn)象，考慮與患者患有心房顫動或心腦栓塞性疾病而長期服用抗凝藥物有關(guān)。同時既有疾病致局部血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，致外源性凝血系統(tǒng)激活，且受損內(nèi)皮細(xì)胞分泌抗凝物質(zhì)量不足，導(dǎo)致血栓形成并脫落，隨血液運(yùn)行阻塞于腸系膜血管。本組部分患者行腎功能及血/尿淀粉酶檢查，僅小幅升高。對本病而言，重要是其陰性值具有除外診斷意義。電解質(zhì)檢查及血常規(guī)檢查因無特異性，用于早期確診價值有限。雖實(shí)驗(yàn)室檢查在臨床疾病的診斷中有重要作用，但本病最終確診要依靠進(jìn)一步、有目的性的影像學(xué)檢查。增強(qiáng)CT應(yīng)為首選，本組6例行增強(qiáng)CT，均發(fā)現(xiàn)腸系膜血管內(nèi)存在血栓及充盈缺損而確診。另有7例行CTA，發(fā)現(xiàn)腸系膜動脈內(nèi)血栓及充盈缺損而確診。與診斷本病的“金標(biāo)準(zhǔn)”介入下血管造影相比，本檢查方法為非侵入性檢查、對設(shè)備要求相對不高、影像科醫(yī)師無需在射線下操作，且能獲得和介入方法相近的影像學(xué)資料，應(yīng)為首選。文獻(xiàn)報道其診斷的敏感性82%[6]。腸系膜血管造影可以清楚地看見造影劑突然中斷，亦可看見遠(yuǎn)端血栓陰影。但此項檢查為侵入性檢查，具有潛在的肝腎功能損害，且對醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)及設(shè)備要求較高，故不應(yīng)列為常規(guī)檢查手段。但此法的最大優(yōu)勢在于可同時行介入治療，特別適用于確診時間較早而腹部體征尚不明顯者[7]。余影像學(xué)檢查因缺乏特異性及圖象質(zhì)量較差，故不應(yīng)為最佳選擇。

因本病患者絕大部分均需急癥手術(shù)治療，且患者年齡普遍較大，并存病較多，各臟器代償功能差，尤其應(yīng)強(qiáng)調(diào)圍手術(shù)期處理。我們認(rèn)為，考慮本病起病急、進(jìn)展速度較快、患者病情迅速惡化特點(diǎn)，術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)盡量縮短時間，維持患者生命體征基本平穩(wěn)即可。手術(shù)分為取栓術(shù)及腸切除腸吻合術(shù)，應(yīng)先以Fogarty導(dǎo)管取出血栓。關(guān)鍵在于術(shù)中判定腸管及系膜切除范圍[8]，于血流再通后仔細(xì)觀察腸管活力，如有活力可疑應(yīng)行腸外置術(shù)，避免切除腸管范圍過多或不足。術(shù)后應(yīng)強(qiáng)調(diào)綜合治療，減少術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的可能。本病患者確診后尤應(yīng)及時予抗凝、溶栓、祛聚治療，以預(yù)防血栓范圍的擴(kuò)大及減少術(shù)后再發(fā)，并定期監(jiān)測凝血功能減少出凝血疾病的發(fā)生。

腸系膜上動脈缺血因臨床癥狀早期缺乏特異性，對于不明原因的腹痛、惡心、嘔吐等，應(yīng)在細(xì)致詢問病史基礎(chǔ)上，及時有目的的行相關(guān)檢查并積極治療，才是改善本病預(yù)后的有效方法。

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Diagnosis and Treatment of Acute Superior Artery Embolism,Analysis of 16 Cases

Chen Ziyan,He Xian?ghui,Zhu Liwei.Department of general Surgery,Tianjin Medical University General Hospital,Tianjin(300052),China

ObjectiveTo investigate the diagnosis and treatment of acute superior mesenteric artery embo?lism.MethodsAmong 16 patients with acute superior mesenteric artery embolism,14 patients underwent sur?gical treatments,the other two had intervention simply thrombolysis and anticoagulant therapy.ResultsOf the 16 cases,5 died of multiple organ failure;the other 11 cases healed;during the follow-up period,3 patients were lost,and the rest of the patients were well recovered without recurrence.ConclusionFor patients with acute superior mesenteric artery embolism reasonable application of imaging studies should be made to earn ear?ly diagnosis and timely treatment.

acute superior mesenteric artery embolism,diagnosis,treatment腸系膜上動脈栓塞(superior mesenteric artery embolism，SMAE)是一種臨床少見的急腹癥，具有早期臨床表現(xiàn)缺乏特異性、病程進(jìn)展迅速、預(yù)后較差等特點(diǎn)。我們收集天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院普通外科2005年9月4日—2009年12月29日確診的SMAE患者共16例，分析如下。

何向輝,E-mail：humphreyhe@163.com

R654.4

A

1007-6948(2011)01-0039-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2011.01.014

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院普外科(天津300052)

（收稿：2010-05-06 修回：2010-11-05）

（責(zé)任編輯 周振理）