內(nèi)鏡在治療慢性胰腺炎胰管結(jié)石中的應(yīng)用

鄭明偉，秦鳴放，王 慶，勾承月，李 寧

內(nèi)鏡在治療慢性胰腺炎胰管結(jié)石中的應(yīng)用

鄭明偉1，秦鳴放2，王 慶2，勾承月2，李 寧2

目的：探討內(nèi)鏡在治療慢性胰腺炎胰管結(jié)石中的應(yīng)用價(jià)值。方法：121例胰管結(jié)石患者中，行內(nèi)鏡取石術(shù)（ERCP、EPS、網(wǎng)籃取石）68例，內(nèi)鏡引流術(shù)（ERCP、EPS、ERPD）41例，12例內(nèi)鏡治療未成功行胰管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)10例，胰十二指腸切除術(shù)2例。結(jié)果：內(nèi)鏡治療后19例出現(xiàn)不同程度的高胰酶血癥，出現(xiàn)輕型胰腺炎癥狀者14例，上消化道出血2例，急性膽管炎5例，均經(jīng)保守治療治愈。隨訪病人1～58個(gè)月，19例失訪。102例中內(nèi)鏡治療成功91例，其中腹痛癥狀緩解或消失者82例，7例分別在內(nèi)鏡治療后2～16個(gè)月出現(xiàn)支架堵塞和移位再次行內(nèi)鏡治療。結(jié)論：內(nèi)鏡治療胰管結(jié)石具有創(chuàng)傷小、可多次重復(fù)性操作的優(yōu)點(diǎn)，但也應(yīng)避免反復(fù)操作引起的高淀粉酶血癥及胰腺炎的發(fā)生。術(shù)后應(yīng)定期復(fù)診，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胰管支架的堵塞及移位。

內(nèi)鏡；胰管結(jié)石；胰管支架

胰管結(jié)石（pancreatic ductal stones，PDS）是慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）的主要并發(fā)癥之一，以往在臨床上相對(duì)少見，但隨著社會(huì)的發(fā)展、人們生活方式的變化以及各種先進(jìn)檢查手段的不斷出現(xiàn)，目前對(duì)PDS的臨床報(bào)道有所增多，逐漸引起人們的關(guān)注。PDS傳統(tǒng)治療方法多依賴于外科手術(shù)，近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡在治療膽胰疾病中的作用日益提高，我院在2000年9月—2010年3月對(duì)121例PDS患者進(jìn)行了內(nèi)鏡治療,取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組121例，男89例，女32例；年齡21～76歲，平均52.2歲。慢性胰腺炎病史1.5～5年，平均2.3年。均有上腹部慢性疼痛，伴腰背部疼痛者94例，有納差、消瘦等消化不良癥狀者57例，合并Ⅱ型糖尿病26例，黃疸5例，膽總管結(jié)石4例。其中嗜酒(超過4年,酒量100 g/d以上)76例；有膽道疾病者45例，其中有黃疸病史者12例，膽總管探查術(shù)后18例，膽腸吻合術(shù)后1例。腹部B超檢查，98例提示有PDS存在；115例行CT檢查，其中103例見PDS，5例見胰管有擴(kuò)張，6例胰頭部鈣化，1例膽總管下端結(jié)石；67例行MRCP檢查，發(fā)現(xiàn)PDS者63例。結(jié)石大小及分布情況見表1。

表1 121例PDS患者結(jié)石大小及分布情況

2 方法

2.1 治療方法 選擇性胰管插管，ERCP顯示胰管結(jié)石的位置、大小、數(shù)量，及胰管狹窄、擴(kuò)張情況，循造影管插入導(dǎo)絲至結(jié)石和狹窄段遠(yuǎn)端，退出造影管，保留導(dǎo)絲。內(nèi)鏡行胰管括約肌切開術(shù)（endoscopic pancreatic sphincterotomy，EPS），插入拉式切開電刀，沿時(shí)鐘12～1點(diǎn)方向逐步將胰管括約肌切開，一般切開大小為5～15 mm。

內(nèi)鏡下胰管結(jié)石取石術(shù)：ERCP和EPS后，插入取石籃或氣囊導(dǎo)管，依照膽管取石方法取出結(jié)石。最后用專用胰管氣囊阻塞造影，以判斷是否有殘留結(jié)石。如結(jié)石較大或較堅(jiān)硬，可應(yīng)用碎石網(wǎng)籃碎石。

內(nèi)鏡下鼻胰管引流術(shù)（endoscopic nasopancreatic drainge，ENPD）：用于內(nèi)鏡取石成功的患者。內(nèi)鏡取石成功后，胰管深插管，送入導(dǎo)絲，并越過狹窄處，退出造影導(dǎo)管，并保持導(dǎo)絲位置不變，沿導(dǎo)絲插入鼻胰引流管，頭端越過狹窄部位。

內(nèi)鏡下胰管支架引流術(shù)（endoscopic retrograde pancreatic drainage，ERPD）：根據(jù)ERCP情況，選擇適當(dāng)長度和直徑的胰管支架，在X線及內(nèi)鏡直視下，經(jīng)導(dǎo)絲將胰管支架置入，先端越過結(jié)石及狹窄部位，尾端置于十二指腸腔內(nèi)，可見清亮胰液由支架內(nèi)排出。若胰管狹窄嚴(yán)重，可先通過導(dǎo)絲置入外徑較小支架，引流一段時(shí)間后再更換較粗支架。

對(duì)于合并有梗阻性黃疸、膽總管結(jié)石的患者，內(nèi)鏡下聯(lián)合進(jìn)行相應(yīng)操作，包括膽總管結(jié)石取石和膽道支架置入治療。

2.2 疼痛評(píng)分 對(duì)術(shù)后腹痛癥狀定期隨訪，采用國際通用的疼痛數(shù)字分級(jí)法(NSR)，對(duì)內(nèi)鏡治療前后疼痛程度進(jìn)行評(píng)分，疼痛評(píng)分在1～3分，為輕度疼痛；4～6分，為中度疼痛；7～10分，為重度疼痛。

2.3 統(tǒng)計(jì)方法 數(shù)據(jù)用SPSS 10.0軟件進(jìn)行計(jì)算機(jī)處理，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為有顯著性差異。

3 結(jié)果

121例患者中，內(nèi)鏡取石成功（ERCP、EPS、網(wǎng)籃取石、ENPD/ERPD）68例；內(nèi)鏡引流治療（ERCP、EPS、ERPD）41例；12例內(nèi)鏡治療未成功（3例插管未成功，9例結(jié)石嵌頓，導(dǎo)絲無法越過狹窄段），行手術(shù)治療（胰管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)10例，胰十二指腸切除術(shù)2例）。

隨訪1～58個(gè)月，19例失訪。治療1個(gè)月后疼痛評(píng)分與治療前比較見表2。102例隨訪病人中內(nèi)鏡治療成功91例，其中82例（90.1%）腹痛癥狀緩解或消失，1例重度疼痛患者術(shù)后癥狀緩解不明顯，行胰管空腸吻合治療。121例患者共行內(nèi)鏡治療238次，其中74例行2次治療，15例行3次治療，5例行4次治療。共置入88根胰管支架，最長1例連續(xù)留置支架18個(gè)月。

表2 91例PDS患者內(nèi)鏡治療前后的疼痛程度變化（n，%）

內(nèi)鏡治療后19例（15.7%）出現(xiàn)不同程度的高胰酶血癥，出現(xiàn)輕型胰腺炎癥狀者14例（11.6%），上消化道出血2例（1.6%），急性膽管炎5例（4.1%），均經(jīng)藥物治療治愈。7例分別在內(nèi)鏡治療后2、4、5、6、8、11、16個(gè)月出現(xiàn)支架堵塞和移位，再次行內(nèi)鏡治療（5.8%）。1例行ERPD治療后18個(gè)月因胰腺癌死亡。

4 討論

PDS是CP的常見并發(fā)癥之一，可引起胰管梗阻、壓力增高，胰腺血流減少、缺血，產(chǎn)生頑固性腹痛，加重胰腺炎過程，破壞胰腺正常組織結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致胰腺內(nèi)、外分泌功能障礙。PDS的病因目前仍不明確，患者多以間斷慢性上腹疼痛就診，同時(shí)常伴有消化不良、脂肪瀉、糖尿病等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)黃疸癥狀，從而嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。而且PDS還是誘發(fā)胰腺癌的高危因素[1]，所以PDS一經(jīng)確診就需立即治療。

由于PDS的病因目前仍不明確,尚未發(fā)現(xiàn)一種切實(shí)有效的治療手段可徹底治療。臨床上內(nèi)科主要采用戒酒,糾正胰腺的內(nèi)、外分泌功能等方法,但療效欠佳。對(duì)于腹痛難以緩解的PDS患者，傳統(tǒng)多采用手術(shù)方法治療，但術(shù)式較復(fù)雜、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多。近年來隨著內(nèi)鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，胰腺疾病的內(nèi)鏡治療也已廣泛開展，取得良好的效果。

內(nèi)鏡治療PDS主要是通暢引流，降低胰管的壓力，緩解主胰管阻塞引起近段胰管高壓和擴(kuò)張所導(dǎo)致的腹痛。本組121例患者，68例（56.7%）內(nèi)鏡取石成功，均采用取石網(wǎng)籃或氣囊取凈胰管內(nèi)結(jié)石，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)腹痛等癥狀明顯緩解，隨訪中無結(jié)石復(fù)發(fā)。如果PDS患者結(jié)石不超過3塊，結(jié)石直徑不超過10 mm，且局限于胰腺頭體部，遠(yuǎn)端無狹窄或結(jié)石嵌頓時(shí)，治療成功率較高[2]。但對(duì)于較大的、嵌頓的結(jié)石，或結(jié)石伴主胰管狹窄，單純行內(nèi)鏡治療通常難以成功。國外多采用體外震波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）治療[3]。ESWL在內(nèi)鏡介入前應(yīng)用，可將胰管內(nèi)結(jié)石碎至數(shù)毫米，提高治療成功率和治療效果[4]，但EWSL在國內(nèi)開展較少。

對(duì)于結(jié)石無法取凈的患者，可置入胰管支架，以達(dá)到通暢引流、解除胰管梗阻的目的，擇期可再次行內(nèi)鏡取石或外科手術(shù)治療。一般先置入7 Fr的支架，解除胰管梗阻，后每3個(gè)月更換支架。如支架置入期間出現(xiàn)腹痛或淀粉酶升高超過3次，則馬上更換支架。更換的同時(shí)清除胰管內(nèi)復(fù)發(fā)的結(jié)石，置入支架直徑為8.5 Fr或10 Fr，一般于1年后移除。我們認(rèn)為，如果ERCP示8～10 mm氣囊可順利通過狹窄段或造影劑在5 min內(nèi)順暢排入十二指腸，則認(rèn)為膽管或胰管狹窄得到解除，可移除內(nèi)引流。Naoki Sasahira等[5]報(bào)道，內(nèi)鏡治療后（5.4 mm）和治療后1年（5.8 mm）主胰管直徑與治療前（7.6 mm）相比明顯減小。雖然胰腺內(nèi)支架治療不能完全從根本上解除病因，但可以消除膽胰管的狹窄、阻塞引起的腹痛、腹脹、消化不良等相應(yīng)癥狀，改善患者的進(jìn)食和精神狀態(tài)，增強(qiáng)了身體素質(zhì)，減少了對(duì)麻醉藥物的依賴，明顯改善患者的生存狀態(tài)[6]。文獻(xiàn)報(bào)道ERPD成功率可達(dá)90%，術(shù)后CP癥狀緩解率為66%～82.7%[7-8]。本組41例患者行ERPD治療，共置入88根胰管支架，最長1例連續(xù)留置支架18個(gè)月，術(shù)后患者CP癥狀即可明顯緩解，在隨訪期間無腹痛癥狀的進(jìn)一步加重。在胰管支架留置的時(shí)間上仍然存在爭議，因?yàn)橛袌?bào)道胰管支架會(huì)引起胰管形態(tài)學(xué)上的變化，約75%的病例ERCP會(huì)顯示異常。在隨訪中，支架移除后70%的ERCP影像會(huì)完全恢復(fù)正常[9]。盡管如此，我們?nèi)圆恢鲝堥L期留置胰管支架，建議每2～3個(gè)月復(fù)查ERCP，根據(jù)癥狀及胰管狹窄的改善情況移除或更換支架。也有觀點(diǎn)認(rèn)為，支架本身對(duì)狹窄部分可起到機(jī)械擴(kuò)張作用，引流充分，可長期留置。有報(bào)道平均放置15個(gè)月治療效果良好[10]。本組7例患者（5.8%）分別在內(nèi)鏡治療后2、4、5、6、8、11、16個(gè)月出現(xiàn)支架堵塞或移位再次行內(nèi)鏡治療。值得一提的是，這7例患者中6例未能依從建議定期復(fù)查，而是出現(xiàn)腹痛和淀粉酶升高后再次就診，因此內(nèi)鏡術(shù)后患者的依從性十分重要。

內(nèi)鏡術(shù)后應(yīng)注意并發(fā)癥的發(fā)生，最常見的是一過性高淀粉酶血癥和胰腺炎，可能與內(nèi)鏡操作后出現(xiàn)的一過性胰管高壓有關(guān)。所以，內(nèi)鏡在胰管內(nèi)的操作中應(yīng)輕柔，忌用暴力，胰管造影時(shí)造影劑注入壓力不要過大，同時(shí)應(yīng)充分切開胰管括約肌，行ENPD或ERPD治療，保證胰液排空通暢。對(duì)于內(nèi)鏡術(shù)后消化道出血的患者，防治的方法是掌握正確的切開方法，術(shù)后密切注意生命體征、排便變化等，一旦出現(xiàn)出血，則行正規(guī)的止血治療，包括再次內(nèi)鏡下止血。

對(duì)于內(nèi)鏡治療未成功的PDS患者，可選擇行手術(shù)治療。雖然有報(bào)道在長期的疼痛緩解方面，外科手術(shù)要優(yōu)于內(nèi)鏡治療[11]，但內(nèi)鏡治療胰管結(jié)石在清除結(jié)石，改善癥狀，保護(hù)胰腺內(nèi)外分泌功能的同時(shí)，還具有可根據(jù)病情反復(fù)操作、創(chuàng)傷小、成功率高等特點(diǎn)。相信隨著技術(shù)的成熟和先進(jìn)器械的出現(xiàn)，內(nèi)鏡治療PDS的前景將更加光明。

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Clinical Value of Endoscopic Treatment in Pancreatic Ductal Stones

Zheng Mingwei,Qin Mingfang,Wang Qing,et al.Postgraduate College,Tianjin Medical University,and Miniinvasive Surgery Center of Nankai Hospital,Tianjin（300100）,China

ObjectiveTo explore the value of endoscopic treatment in pancreatic ductal stones(PDS)and analyze the successful rate of endoscopic treatment and stone extraction.MethodsIn 121 patients with endoscopic stones successful extractions were performed in 68 cases,endoscopic retrograde pancreatic drainage in 41 cases,and 12 patients who failed in endoscopic treatment underwent surgical operations.ResultsPostoperative complications occurred in 40 patients including 19 cases of hyperamylasemia,14 of mildacute pancreatitis,2 of upper gastrointestinal hemorrhage and 5 of acute cholangitis.All these 40 patients were cured by conservative treatment.One hundred and two patients of the 121 patients were followed up from one to 58 months,19 patients were lost.In those 102 cases 91 successfully underwent endoscopic treatment and abdominal pain disappeared in 82 cases(90.1%).Seven patients(11.1%)

extra endoscopic treatment for stent blockage and shift after 2～16 months of the first treatment.ConclusionEndoscopic treatment of pancreatic ductal stones is a choice with minimally invasive and repetitive operation.But acute pancreatitis and hyperamylasemia resulting from repetitive endoscopic treatments should be avoided.Postoperative review is important in case of pancreatic duct stent occlusion and displacement.

endoscopy,pancreatic ductal stones,endoscopic retrograde pancreatic drainage

R657.5+1

A

1007-6948(2011)01-0027-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2011.01.010

1.天津醫(yī)科大學(xué)博士研究生（天津 30070）

2.天津市南開醫(yī)院微創(chuàng)外科中心

（收稿：2010-05-06 修回：2010-10-28）

（責(zé)任編輯 吳咸中）