腦卒中肩痛的綜合治療

梅杰民 劉群盛

腦卒中肩痛的綜合治療

梅杰民 劉群盛

目的 觀察綜合康復(fù)治療對(duì)腦卒中后肩痛的治療效果。方法 采用綜合康復(fù)措施治療 28例腦卒中后肩痛患者,治療方法包括正確體位擺放、主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、超激光治療、低頻治療、肩吊帶及藥物治療等。治療時(shí)間為20 d。治療前、后采用和目測(cè)類比評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)和Fugl-Meyer量表對(duì)患肩疼痛、肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能、患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果 28例患者經(jīng)過為期20 d的綜合康復(fù)治療后,治療后患側(cè)疼痛和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能、患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能均較治療前有明顯改善(均P＜0.05)。結(jié)論 綜合康復(fù)治療對(duì)腦卒中后肩痛患者具有良好療效。

腦卒中;肩痛;綜合治療

肩痛是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一,其發(fā)生率為 72%左右,多數(shù)出現(xiàn)在卒中發(fā)病后 2～4周后[1]。一旦發(fā)生肩痛,患者往往拒絕康復(fù)治療,將嚴(yán)重影響患肢的功能恢復(fù)。故在腦卒中的康復(fù)過程中治療肩痛非常重要。我院自 2007年 8月至 2009年 8月,采用綜合治療手段對(duì) 28例腦卒中后肩痛患者進(jìn)行治療,取得了較好的臨床治療效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自 2007年 8月至 2009年 8月在我院康復(fù)疼痛科住院的腦卒中初次發(fā)病合并肩痛患者共 28例,均符合 1995年全國第 4次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],并經(jīng)頭顱CT或 MRI明確診斷。并排除其疼痛是由肩周炎、心肌梗死、膽囊炎、頸椎病等引起。本組患者中男18例,女 10例;年齡 38～77歲,平均 62.5歲;腦梗死 17例,腦出血 11例。

1.2 治療方法

1.2.1 正確體位擺放 正確體位能有效防止患者肩關(guān)節(jié)損傷,患者坐位時(shí)上肢采用抗痙攣模式置于膝上或桌上,并可在輪椅上置一平板或枕頭,防止患者的手懸垂。仰臥位時(shí)患臂放在體旁的枕上,肩關(guān)節(jié)前伸,上臂外旋稍外展,保持伸肘,腕背伸,手指伸展?；紓?cè)臥位時(shí)患肩前伸,將患肩拉出,避免受壓和后縮,肘關(guān)節(jié)伸直,前臂旋后,指關(guān)節(jié)伸展,手指張開,掌面朝上。健側(cè)臥位時(shí)患肩前伸、肘伸直,肘腕指各關(guān)節(jié)伸展,放在胸前的枕上。另起坐時(shí),采用Bobath握手姿勢(shì)將上肢前伸放桌上,減少重力牽引肩部[3]。

1.2.2 主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 鼓勵(lì)患者經(jīng)常進(jìn)行用健側(cè)手協(xié)助患肢上舉的活動(dòng),讓患者患側(cè)上肢肘關(guān)節(jié)伸直,腕關(guān)節(jié)背屈;患側(cè)臥位時(shí)患手放于身體前側(cè),然后讓軀體向患側(cè)傾斜,利用患者體重使患肢各關(guān)節(jié)受壓及負(fù)重,以反射性地刺激穩(wěn)定肌群,指導(dǎo)或協(xié)助患者保持肩關(guān)節(jié)正確位置?；颊呷⊙雠P位或坐位,治療師先予放松肩部肌肉,托住患側(cè)肩胛下緣向上、外及前活動(dòng)肩胛骨 10～15次;再行肩關(guān)節(jié)的上舉、后伸、外展、內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋,最后行肩關(guān)節(jié)的滾動(dòng)、牽伸、擠壓,每個(gè)動(dòng)作重復(fù) 5次。可用手掌按摩患者患肢上肢,由近端向遠(yuǎn)端,這些手法均可刺激岡上肌、三頭肌及肱三頭肌的張力及活動(dòng)。當(dāng)患者坐位時(shí),應(yīng)讓患肢肘部放置在桌上或輪椅的扶手上。在不損傷關(guān)節(jié)及其周圍組織條件下,以不引起疼痛為原則,充分保持肩關(guān)節(jié)正常范圍的關(guān)節(jié)活動(dòng)。以上運(yùn)動(dòng)1次/d,40min/次,20 d為 1個(gè)療程。

1.2.3 超激光照射治療 應(yīng)用超激光疼痛治療儀(日本產(chǎn)Super Lizer HA-550型)將探頭放在患者肩部疼痛點(diǎn),照射強(qiáng)度70%,照射1 s間歇2 s,治療時(shí)間21m in,1次/d,共治療20次。

1.2.4 神經(jīng)肌電促通治療 將神經(jīng)肌電促通儀(日本產(chǎn)Tens21型)黃色電極置放在頸胸椎交界處,兩個(gè)藍(lán)色電極分別置于患肩的岡上肌、三角肌,選擇治療形式為肩·頸部、疼痛,治療強(qiáng)度以患者能耐受為度,治療時(shí)間 15min,1次/d,共治療 20次。

1.2.5 肩吊帶 患者起床活動(dòng)時(shí),患側(cè)置肩吊帶,起到保護(hù)肩關(guān)節(jié)的作用。

1.2.6 藥物治療 口服藥主要選用非甾體類抗炎藥,外用藥選用扶他林乳劑,具體治療根據(jù)患者的情況酌情選用。

1.3 功能評(píng)測(cè) 肩痛的評(píng)定采用目測(cè)類比評(píng)分法(visual analogue scale VAS)[4]。上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定采用Fugl-Meyer上肢功能評(píng)定法[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 12.0軟件處理患者治療前、后的VAS評(píng)分、Fugl-Meyer評(píng)分資料,以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s)表示,兩組計(jì)量資料的差值均服從正態(tài)分布,采用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較,P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療后VAS評(píng)分、上肢Fugl-Meyer評(píng)分均較治療前有明顯改變(P＜0.05),見表1。

表1 治療前后VAS評(píng)分、上肢Fugl-Meyer評(píng)分比較（±s,分)

表1 治療前后VAS評(píng)分、上肢Fugl-Meyer評(píng)分比較（±s,分)

檢查時(shí)間 例數(shù) VAS評(píng)分 Fugl-Meyer評(píng)分治療前 28 6.78±0.21 15.39±2.09治療后 28 3.05±0.17 21.35±2.27 t值 20.139 17.329 P值 0.000 0.000

3 討論

目前,對(duì)腦卒中患者發(fā)生肩痛的機(jī)理至今仍缺乏一致性的學(xué)說和解釋。一般認(rèn)為,腦卒中后肩痛是由多種原因引起的,主要原因有以下幾種[3]:患側(cè)肩部的處置不當(dāng);肌張力異常;關(guān)節(jié)半脫位;關(guān)節(jié)囊攣縮;肩手綜合征;丘腦綜合征;臂叢損傷。腦卒中肩痛的許多原因相互疊加造成肩痛。患者家屬或醫(yī)護(hù)人員不正確的攙扶、牽拉、被動(dòng)肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng),也是肩痛發(fā)生的主要原因。腦卒中肩痛除給患者帶來痛苦外,因懼怕疼痛,患者功能訓(xùn)練不能正常進(jìn)行,也阻礙了患者的肢體功能恢復(fù)。

現(xiàn)在研究認(rèn)為,腦卒中后肩痛的治療基礎(chǔ)是良肢位擺放,正確轉(zhuǎn)移和適當(dāng)?shù)膽业鮗3]。這不僅可以保持關(guān)節(jié)的正常位置,而且對(duì)關(guān)節(jié)有一個(gè)本體刺激,防止肩痛有重要的意義。坐位及立位時(shí)使用肩吊帶或三角巾托起患肢,可防止肱骨頭因上肢重力下墜而脫離關(guān)節(jié)孟,從而減輕肩關(guān)節(jié)的負(fù)荷,減少肩痛發(fā)生。

本研究針對(duì)腦卒中后肩痛的原因在良肢位擺放的基礎(chǔ)上采用綜合治療方法。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)療法可以抑制肩關(guān)節(jié)周圍異?；虿黄胶獾募埩?降低了肩帶肌的痙攣,起到穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)肌群,改善或預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位的作用,有力的肌群又可以起到保護(hù)關(guān)節(jié),預(yù)防損傷的作用。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可有效地預(yù)防和治療肩關(guān)節(jié)攣縮和粘連,保持了正常的肩肱節(jié)律。主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)在肩關(guān)節(jié)半脫位的治療中具有重要意義,在保持肩胛骨正確位置的前提下,活動(dòng)患肢對(duì)功能恢復(fù)具有顯著促進(jìn)作用。在主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)中,應(yīng)避免各類能引起患者疼痛的活動(dòng)及體位[5]。在無痛范圍內(nèi)盡可能做前臂的旋后動(dòng)作,臥位時(shí)的上肢上舉練習(xí)也有利于靜脈回流,預(yù)防肩手綜合征的發(fā)生。

神經(jīng)肌電促通治療為低頻治療,主要是刺激肩關(guān)節(jié)周圍的肌肉,改善局部血液循環(huán),具有迅速緩解疼痛的作用。超激光治療儀是一種直線偏振光近紅外線,照射患肩疼痛部位可以發(fā)揮改善血液循環(huán)、促進(jìn)體內(nèi)活性物質(zhì)生成,抑制交感神經(jīng)的興奮性,阻斷疼痛惡性循環(huán)等作用,提高了患肩的疼痛閾,從而使患者能較好地接受肩部的功能訓(xùn)練,逐步增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度。對(duì)于肩痛癥狀較重患者,輔以非甾體類抗炎藥,如雙氯芬酸鈉口服,或選用雙氯芬酸鈉乳劑外用,可以減輕無菌性炎癥,使疼痛癥狀得以更好的控制。臨床實(shí)踐表明,在這些綜合治療協(xié)同作用下,腦卒中后肩痛患者由于疼痛得以明顯緩解,使肩關(guān)節(jié)主、被動(dòng)活動(dòng)度增加,患側(cè)上肢的運(yùn)動(dòng)功能大大增強(qiáng),日常生活能力獨(dú)立性也隨之增強(qiáng)?？傊?腦卒中后肩痛是由多種因素綜合作用的結(jié)果,在治療中應(yīng)具體分析病情,做到既綜合又協(xié)調(diào)地運(yùn)用,最大限度地緩解腦卒中后肩痛,促進(jìn)患側(cè)肢體功能活動(dòng)恢復(fù),提高患者的日常生活能力和生活質(zhì)量。

[1] 繆鴻石,南登昆.康復(fù)醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐.上海科學(xué)技術(shù)出版社, 2000,1840-1841,1878-1879.

[2] 中華神經(jīng)外科協(xié)會(huì),全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)(1995年).中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6): 379-380.

[3] 陳安民,徐永健.康復(fù)醫(yī)學(xué)臨床指南.科學(xué)出版社,2005, 369-392.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)著.臨床技術(shù)操作規(guī)范·物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)分冊(cè).人民軍醫(yī)出版社,2004:90.

[5] 梁國偉.綜合康復(fù)治療偏癱后肩痛的療效觀察.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2005,27:620-621.

466600河南省西華縣人民醫(yī)院康復(fù)疼痛科(梅杰民),放射科(劉群盛)