小劑量氯胺酮復(fù)合腰俞穴麻醉在經(jīng)吻合器痔上黏膜環(huán)狀切除術(shù)中的應(yīng)用

安秀利，昝京偉，郭 瀅，周蘭珍

北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬東直門醫(yī)院麻醉科，北京 100700

經(jīng)吻合器痔上黏膜環(huán)狀切除術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）首先由 Longo 于 1998 年提出[1]，由于其療效確切、創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、術(shù)后復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)而成為治療重度痔的重要手段。目前，腰俞穴麻醉（即骶管麻醉）作為肛腸科手術(shù)中的常規(guī)麻醉方法，但臨床發(fā)現(xiàn)單純腰俞穴麻醉對PPH術(shù)中所致迷走神經(jīng)反射阻滯效果不理想。氯胺酮是一種有較強(qiáng)鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛作用的靜脈全麻藥，但其升壓作用明顯，多出現(xiàn)精神癥狀等副作用，使其臨床應(yīng)用受到限制。近來小劑量氯胺酮（0.1~0.2 mg/kg）靜脈注射可大大減少副作用的發(fā)生率，越來越廣泛地應(yīng)用于臨床麻醉[2]。本研究旨在通過觀察小劑量氯胺酮復(fù)合腰俞穴麻醉在PPH術(shù)中的麻醉效果，為臨床上行PPH選擇合適的麻醉方法提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年2 月～2010年6月我院收治120例Ⅲ～Ⅳ度痔瘡患者，均擬行PPH術(shù),其中，男72例，女48例；年齡23～75歲，平均（47.6±3.1）歲；排除心、肺、肝、腎等其他臟器功能疾病者，全部患者簽署知情同意書。120例患者按照隨機(jī)數(shù)字法分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組60例，兩組患者年齡、性別、痔瘡分度及其他資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 麻醉方法

1.2.1 對照組 患者術(shù)前半小時肌注魯米那0.1 mg，進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓（NIBP）、血氧飽和度（SpO2）、心率（HR）和心電圖（ECG），吸氧，并開放靜脈。患者取側(cè)臥位，用7號短針頭在腰俞穴部位垂直進(jìn)針，操作者自覺有落空感，觀察無血液及腦脊液流出后，注入10 ml 1%利多卡因、10 ml 1%利多卡因+0.375%羅哌卡因。產(chǎn)生麻醉效果后患者取截石位進(jìn)行手術(shù)。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 在對照組行腰俞穴麻醉的同時，手術(shù)開始時以0.2 mg/kg的劑量靜脈注入鹽酸氯胺酮注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥，批號：KH070401）。

1.3 觀察指標(biāo)

用數(shù)字模擬評分法（numerical rating scales，NRS）[3]對術(shù)中疼痛進(jìn)行評分，觀察患者行PPH吻合前后MAP、HR、SpO2，并觀察牽拉反射及術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 牽拉反射評價標(biāo)準(zhǔn)[4]

牽拉直腸反應(yīng)：0級，無反應(yīng)；1級，反應(yīng)輕微，無明顯肢體活動；2級，有明顯的下腹墜脹感和肢體活動；3級，心率減慢，血壓下降，肢體活動劇烈，不能配合手術(shù)。以0級和1級評價為有效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者行PPH術(shù)吻合前后MAP、HR、SpO2變化

實(shí)驗(yàn)組與對照組吻合前MAP、HR、SpO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。實(shí)驗(yàn)組患者PPH術(shù)吻合后HR、MAP較吻合前升高（P＜0.05），對照組吻合后 MAP 較吻合前下降（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組吻合后 HR、MAP 較對照組高（P＜0.05、P＜0.01）。 兩組吻合前后SpO2均無顯著變化（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組術(shù)中疼痛評分比較

實(shí)驗(yàn)組NRS評分較對照組低，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明實(shí)驗(yàn)組術(shù)中疼痛程度顯著低于對照組。見表2。

2.3 兩組抑制牽拉反射效果比較

見表3。

由表3可見，實(shí)驗(yàn)組抑制牽拉反射的有效率較對照組高（P＜0.01）。

表1 兩組患者行PPH術(shù)吻合前后MAP、HR、SpO2變化（ ±s）Tab.1 The changes of MAP,HR and SpO2before and after PPH in the two groups（ ±s）

表1 兩組患者行PPH術(shù)吻合前后MAP、HR、SpO2變化（ ±s）Tab.1 The changes of MAP,HR and SpO2before and after PPH in the two groups（ ±s）

與 PPH 術(shù)吻合前比較，t=2.305、2.520、2.706，*P＜0.05； 與對照組 PPH術(shù)吻合后比較，t=2.290，#P＜0.05；t=3.478，＆P＜0.01Compared with before PPH,t=2.305,2.520,2.706，*P＜0.05；compared with control group after PPH,t=2.290，#P＜0.05;t=3.478,＆P＜0.01

組別 HR（次/min）MAP（mm Hg） SpO2（%）實(shí)驗(yàn)組（n=60）PPH術(shù)吻合前PPH術(shù)吻合后對照組（n=60）PPH術(shù)吻合前PPH術(shù)吻合后83.34±10.01 89.02±8.20*#92.27±10.40 97.56±8.09*＆99.50±0.28 98.28±3.50 83.10±11.21 77.73±10.80 92.02±8.91 77.60±9.03*99.40±0.30 98.90±0.27

表2 兩組術(shù)中疼痛評分比較（ ±s，分）Tab.2 Comparison of pain scores between the two groups （ ±s，score）

表2 兩組術(shù)中疼痛評分比較（ ±s，分）Tab.2 Comparison of pain scores between the two groups （ ±s，score）

與對照組比較，t=2.420，*P＜0.05Compared with control group,t=2.420,*P＜0.05

組別 例數(shù) NRS評分實(shí)驗(yàn)組對照組60 60 7.87±0.62*9.71±0.20

表3 兩組抑制牽拉反射情況比較（例）Tab.3 Comparison of inhibiting force reflection between the two groups(case)

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

實(shí)驗(yàn)組共有2例（3.33%）發(fā)生不良反應(yīng)，2例均發(fā)生惡心、嘔吐。對照組共有28例（46.67%）發(fā)生不良反應(yīng)，其中14例發(fā)生惡心、嘔吐，10例發(fā)生腹脹，4例發(fā)生心動過緩。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.43，P＜0.01）。

3 討論

小劑量氯胺酮定義為單次肌內(nèi)注射劑量不超過2 mg/kg；靜注或硬膜外腔不超過1 mg/kg；連續(xù)靜脈輸注的速率≤20 μg/（kg·min）。小劑量氯胺酮可產(chǎn)生快速鎮(zhèn)痛作用，麻醉作用持續(xù)時間短，并且對呼吸系統(tǒng)影響較輕，副作用較普通劑量明顯減少，在臨床應(yīng)用中廣泛受到關(guān)注。研究報道小劑量氯胺酮在全麻誘導(dǎo)、短小手術(shù)的麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛方面效果確切[5-6]。

研究顯示，腸的內(nèi)部感覺神經(jīng)元內(nèi)存在的N-甲基-D-天門冬氨酸(NMDA)受體，NMDA受體拮抗劑有明顯的內(nèi)臟抗傷害作用[7]。氯胺酮是NMDA受體非競爭性拮抗劑，通過與開放通道結(jié)合后縮短平均開放時間及降低通道開放頻率兩種機(jī)制起作用。小劑量氯胺酮能拮抗NMDA受體從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，但又未達(dá)到“分離麻醉”狀態(tài)，其突出的優(yōu)點(diǎn)是保留了良好的鎮(zhèn)痛作用，而又不抑制患者的呼吸中樞，還能保持呼吸道肌肉的張力[8]。

本研究結(jié)果顯示，小劑量氯胺酮復(fù)合腰俞穴麻醉組患者PPH術(shù)吻合后HR、MAP較吻合前升高（P＜0.05）。腰俞穴麻醉組吻合后MAP較吻合前下降（P＜0.05）。小劑量氯胺酮復(fù)合腰俞穴麻醉組吻合后HR、MAP較腰俞穴麻醉組高（P＜0.05、P＜0.01）。兩組吻合前后 SpO2均無顯著變化（P＞0.05），說明兩組對呼吸均無顯著影響。NRS評分結(jié)果顯示，小劑量氯胺酮復(fù)合腰俞穴麻醉組術(shù)中疼痛程度顯著低于腰俞穴麻醉組（P＜0.05），說明小劑量氯胺酮復(fù)合腰俞穴麻醉效果較好。牽拉反射結(jié)果顯示，小劑量氯胺酮復(fù)合腰俞穴麻醉組抑制牽拉反射的有效率顯著高于腰俞穴麻醉組（P＜0.01），惡心、嘔吐、心率緩慢等不良反應(yīng)較腰俞穴麻醉組少，且總的不良反應(yīng)發(fā)生率低于腰俞穴麻醉組（P＜0.01），說明小劑量氯胺酮復(fù)合腰俞穴麻醉能更好地對抗吻合器擊發(fā)時因腸道牽拉反射引起的腹脹、腹痛、惡心、心率下降等迷走神經(jīng)癥狀，而單純的腰俞穴麻醉不能阻滯PPH操作牽拉直腸所致的迷走神經(jīng)反射，故患者出現(xiàn)不同程度的腹脹、惡心、嘔吐等癥狀。

綜上所述，小劑量氯胺酮復(fù)合腰俞穴麻醉應(yīng)用于PPH術(shù)安全、有效，手術(shù)牽拉反射輕，優(yōu)于單用腰俞穴麻醉，可推薦作為PPH術(shù)的麻醉方法在臨床上廣泛應(yīng)用。

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